医改触及深层次矛盾和机制

　　新一轮医改自2009年启动，至今已经有6年时间，不久前，中国医学科学院发布《中国医改发展报告(2009-2014)》，这是由独立第三方学术机构完成的医改评价报告，受到社会各界的高度关注。近日，中国医学科学院医学信息研究所所长代涛对报告内容进行了解读。

　　医改成效：重点领域取得明显进展

　　新一轮医改实施6年来在许多的方面取得了很好的成效，特别在几个重点的领域取得了明显的进展。主要有以下几个方面。第一，在短短的几年时间内建立了一个覆盖全民的基本医疗保障体系。建立健全了城镇职工医疗保险制度，城镇居民医疗保险制度，新型农村合作医疗制度。同时，也建立了大病保险、医疗救助等完整多层次的基本医疗保险体系，覆盖的人员从2008年的11.3亿增加到2013年的13亿人次以上，实现了基本医疗保险的全人均覆盖。很多国家用了比我们长很多的时间还没有健全，这是过去这几年来医改非常有成效的一个地方。不但覆盖的人群显著增加，一直稳定在覆盖人群的95%以上，同时筹资水平也不断地提高，保障水平也在稳步提高。

　　第二是基本药物制度建设取得了非常大的进展，建立了基本的药物制度。

　　第三，在基层卫生综合改革方面，这几年特别是在基层的能力建设方面，政府投入很大，同时也在基层的运行机制方面，服务模式方面做了很多的工作。现在的社区医生、全科医生、签约式服务，让老百姓在保障健康方面增加了一种获得服务的条件。同时，在新一轮医改当中实施了公共卫生服务项目均等化，通过政府不断地增加投入，筹资水平和财政投资从2009年的15块，增加到2014年的35块，体现了预防为主的方针。

　　最后一个重要的方面，从2010年开始试点到今年，公立医院的改革全面地在县级公立医院铺开，在100个城市，以取消以药补医机制为突破口，取得很大成效。具体体现在居民的健康状况不断地改善，城乡居民不同区域之间的健康差距也在缩小，人民群众抵御疾病风险的能力也在增强，个人负担也有所减轻。

　　存在问题：深层次的改革不够

　　报告当中提到的我国医改存在的主要问题包括以下几方面。

　　第一，人民群众的卫生医疗需求和健康需求快速增加，我国的人口已经进入了老龄化加速的阶段，人口的结构性矛盾突出。医疗服务需求多元化，服务体系结构不合理，服务的可及与人民群众的期望有很大的差距，医疗费用的增长也高于社会的承受力，医疗资源怎么样来应对我们健康需求的增加和人口老龄化的变化，这是我们面临的一个最根本的挑战。

　　第二，人们对深化医改提出了新的更高的要求。在医疗卫生领域没有一个基本的法律制度，还需要加强这样的一个法律制度的建设。另外，在改革当中更多的是增量式的发展，对深层次的改革还是不够，改革的系统性和整体性、协调性不够。由于行政管理体制和部门的分割，制定的很多的政策，最后在执行的过程中大打折扣。

　　还有就是对人的重视程度不够，影响改革的效果。现在的制度实际上还没有真正地激发医务人员的积极性，对他们的正向激励还不够。医务人员的薪酬制度改革严重滞后于经济社会的发展速度。医务人员从事着高风险、高强度的劳动，绝大多数国家医务人员有很高的社会地位，现在医患矛盾的激化严重损害了医务人员的行业形象，这是我们必须加强深化改革的。

　　另外，事业单位管理体制改革滞后，某种程度上还是一个简单的行政化的管理。医务人员仍然属于单位，没有向社会转变，影响了他的流动性，同时由于大医院的盲目扩张，使得更多的基层人才向大城市大医院聚集，这与强基层的医改目标背离了。

　　解决看专家难，须加快事业单位体制改革

　　医疗卫生人力资源严重不足，特别是优质医疗资源严重匮乏，这是说的看专家难。为什么这样缺乏呢?从根源上讲，是整个社会对医疗行业的投入和重视还是不够。从事这个行业既辛苦，风险又大，收益和他的付出不是完全匹配，就没有更多的人进来，没有更多的人进来就更加匮乏，我们获得服务就更难。

　　第一，要加快事业单位的体制改革，促进卫生人力资源的合理配置。对医院的管理者建立正向的法人结构，改革事业单位的养老医疗保障制度，在人才队伍建设当中，特别是加强基层卫生医疗人才队伍建设，增加对他们的吸引力。如果没有基层的加强，医改就很难说成功了。

　　第二，全面深化改革，让医务人员能够按照他们的付出，按照他们的劳动获得合理的补偿。如果医疗服务的医务人员的价值长期不能得到体现，不进行改革，很难实现目标。要切除、打掉医疗机构的逐利性，打掉医务人员获得报酬和他直接看病的人多少，和他的门诊费和开药的费用挂钩，要根据他们的风险、强度和技术含量得到一个价值体现，加快建立这样一个制度。

　　第三，要加大医疗卫生人才的培养力度，改革医学教育的模式。首先要加强医教的协同，增加卫生人力资源的总量，这是根本途径，优化人力资源配置，提高人才培养质量，从根本上解决我国医疗卫生队伍长期不足，质量不够高，结构不尽合理的状况。特别要加强全科医生制度的建设，尽快建立全科医生制度，提高他们的收入，吸引人才留在基层，缓解基层卫生人员的短缺。

　　医疗保险制度改革要建立健全筹资机制

　　基本医疗保障制度的建立健全和不断地发展，为实现全民医保，奠定一个扎实的基础。下一步改革的重点，第一还是要通过法律制度来建立健全筹资机制，确保基本医疗制度的持续发展。合理确定个人分担的比例。个人分担的比例比较低，如果想保障水平增加，个人分担的费用会有所增加，要建立一个个人对自己健康进行投资负责的一种理念，政府、社会对人的健康负有重要的责任，个人对自己的健康也负有一定的责任。

　　第二，要积极推进医保的支付方式改革。现在很多的行为扭曲是由按项目付费不合理的制度造成的。按病种支付这种综合改革，能合理控制费用的过快上涨。

　　第三，要进一步完善医保管理体制，加强医保资金的管理。实际上就是三医联动的系统性协同性不够，严重影响了整个医改效果的实现。在这样的筹资水平下，要做到现收现支、收支平衡来缓解老百姓看病贵的问题。

　　公立医院改革首先要破除以药补医

　　公立医院改革是医改的重点，也是医改的难点。

　　第一，破除以药补医机制，扭转公立医院的助力性，维护公立医院的公益性，打掉公立医院的逐利性。要尽快地、科学合理地调整医疗服务价格。同时要明确政府投入的范围，落实政府投入的责任。

　　第二，改革公立医院的管理体制和运行机制，特别是要建立现代医院管理体制。过去的公立医院就是普通意义上的事业单位，而现在是具有经营、服务的内容，是医疗卫生服务，有自身的特点。也是一个经济体量很大，人员体量很大，运行非常复杂的组织。现在简单的行政化的管理制度是难以胜任这样一个发展的需要。要转变政府的职能，在具体的制度和创新上还要加快探索，形成成型的制度。

　　第三，严格控制医疗费用的不合理增长，特别是一些大医院在有些地方盲目地扩张。实行分级医疗制度。现在大医院的门诊量动辄上万，其实有相当多的病人不需要在这里看病，不需要在这里住院。最优质的医疗资源，最需要看的病人实际上没有机会得到。

　　“四个全面”战略统领医改

　　下一步的医改从根本上还是以“四个全面”战略为指导来统领医改，这样才能在体制和机制的深层次改革上取得进展。第一，要将深化医改纳入法治轨道，依法推进深化医改，保障改革的合法性、合理性、稳定性和可持续性。加快推进基本卫生法的推进，怎么从制度上加强三医联动，理顺政府不同部门的权责关系，切实转变政府职能，需要从法律上明确职能定位，去避免错位、越位、缺位这些的情况存在。

　　第二，两头努力，上下齐努力，一个是加强顶层设计，医改的一系列的制度建设，特别是公立医院的改革，人事薪酬制度和管理体制等等，这样的顶层设计上还需要再加强。同时，也要发挥基层的首创精神，发挥地方政府的积极性、主动性和创造性。中央既有基本的统一要求，各地要结合实践进行创新。

　　第三，发挥政府的主导作用和市场机制的调节作用。在深化医改的过程中还有很多的分歧，发挥这两个作用，才能实现公平和效率的平衡。政府在政策的制定和财政的投入上要发挥主导作用，但是政府不能包办一切，一定要有社会力量和市场机制，在满足多元化的服务上发挥作用。

　　第四，加大政府对医疗卫生事业的投入，这样才能保障医疗卫生服务的公平性和可及性。这些年的改革一直在落实，要把落实制度化、可持续化。

　　打破医疗资源分布不合理局面

　　医疗卫生资源分布不合理的局面没有根本打破，甚至在一些地区出现了“虹吸”现象，最根本的原因是过去几十年来，城乡二元结构的社会管理体制造成了城乡经济发展不平衡，所有的资源都往城市聚集，医疗卫生资源也是这样。这就需要在下一步改革当中进行改革。逐步建立一个功能定位清晰、分工合理、协同整合的医疗卫生体系，加强区域的协同。第一，扭转公立医院的逐利机制。按照今年年初出台的医疗卫生服务体系规划纲要的要求来设置医疗卫生机构。第二，建立健全基层首诊和分级诊疗的制度，增加服务的连续性、协同性。第三，政府要投入更多的资源向基层和基本服务倾斜，还是要强基层、保基本。基层强了，基本保了，多元化的需求更多由社会力量来进行满足，政府的责任就是要保基本。这样的多管齐下，经过一个时期的发展，就能够扭转医疗卫生资源分布不合理的局面，提高了整个医疗卫生资源利用的效率。