众说|为什么“知情同意书”会被误读

　　医学伦理的核心是医患关系的伦理，近年日趋完善的知情同意书制度是医学伦理的巨大进步。然而，在实践知情同意书制度的过程中，医患关系的不平等性或多或少表现在知情同意书的伦理行为上。“知情同意书”伦理问题多多，有朋友问“解药在哪里？”笔者结合自己多年的医院职业管理体会略作分析，以供探讨。

　　不完全的知情与不得已的同意

　　知情同意的关键要素是知情和同意。但在尚未形成家庭医生的医疗保健制度下，医患双方对于医学知识的不对称，医生的健康教育职能履行和医学科普能力均不到位的情况下，患者不可能完全知情。在这种情况下，医生已经决定的医疗行为，患者只能是不得已的同意。按照北京大学医学伦理与法律研究中心副主任王岳的说法，“特别是在医疗实践中的‘知情同意’制度，将重心放在了‘同意’上，而且还错误地认为‘知情同意’制度可以免除医院的责任，于是知情同意书写得酷似‘生死状’，从第一条到最后一条几乎都是免责条款，让患者望而却步。”

　　单向告知及告知对象的不完整

　　在目前国内的临床实践中，往往是医生单方面的告知，待告知履行完毕后遂询问患者是否听懂和理解，如果患者没有问题，遂签署知情同意书。但是有不少的案例，患者在手术或治疗后起诉医院，理由是当时医生的告知并未让自己真正理解。另外，由于多由患者本人被告知，家庭成员并不知情。一旦出现医疗纠纷，更多的是患者家属前来理论。如果除了患者本人，也吸纳患者家属全权代表或家庭医生参与告知，则医学伦理更趋于规范。

　　父权式医患关系结构影响

　　知情同意书制度是较典型的父权式医疗文书。首先，医院根据法律法规或自身利益要求患者签署。其次，尽管不少患者借助互联网来搜索与自己疾病相关的医学专业知识，但由于公立医院医务人员工作繁忙，时间有限，外加思维定势，医务人员仍然习惯于“父权式医患关系”对待患者，譬如“我为你好，你听我的，不要问那么多问题，按我说的做就是了”。第三，医疗模式仍是生物医学模式下主导下的单向医疗，而缺乏与之适应社会医学模式下的健康教育配套。如果每个患者在住院过程中，每天或每个阶段先有与疾病诊疗相应的健康教育内容，知情同意才有可能成为一个平等的“朋友式”医患交流制度。

　　亏欠患者一份副本

　　知情同意书目前只有一份保存在病历中。患者只是看过之后签字便交回去了。在病历都不能让患者及家属方便查问的制度下，知情同意书很难成为一个有医患契约关系的文本。

　　王岳曾谈及许多建设性的改进举措。笔者觉得最为核心的是建立和普及家庭医生制度，通过社区卫生服务普及家庭医生，让每个家庭拥有属于自己的家庭医生，家庭医生能自觉维护患者的就诊权利。其次，医院要全面推行社会医学模式，把健康教育真正纳入到全程医疗服务中来，走在医疗行为的前面，培养专职健康教育医师和护士，专业做好患者的健康教育工作。知情同意书签订时，不只是医疗行为执行者主持，而应有专职健康教育医务人员参与，形成知情同意的第三方机制。最后加强医学伦理规范管理，把医学伦理管理纳入到医院人文建设中来，医院伦理委员会不仅仅是解决一些个案的医学伦理问题，而首先要规范包括知情同意书等所有医疗行为的伦理检查和伦理规范设计。