国医大师李士懋：从痰瘀论治现代疑难杂病

　　从瘀论治

　　李士懋认为，现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点，亦符合瘀血的特点。

　　瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致，正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。

　　现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点，其迁延日久，病情较重，病邪深入，由气及血，伤及血络。正如叶天士所说：“其初在经在气，其久入络入血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”。

　　现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。络脉是经脉的分支，包括十五别络、浮络、孙络，遍布全身，无处不有。正如张景岳《类经·经络类》所说：“络脉所行，乃不经大节，而于经脉不到之处，出入联络，以为流通之用。”

　　现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。瘀血的临床表现亦纷纭繁杂，仅王清任就总结了50余种血瘀病证，其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热（灯笼热）等奇病和怪病者。

　　辨证思路

　　李士懋认为，瘀血证无定脉。他说：“典型的瘀血脉象为涩脉。因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。如《金匮要略·水气病脉证并治》云：‘沉滑相博，血结胞门’。血结何以脉滑？这是因为瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道畅通，则脉涩”。

　　无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。在这些脉象的基础上，有力为实证，无力为虚证。结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状，即可考虑为瘀血所致。

　　治疗原则

　　治疗瘀血当活血化瘀，正如王清任所说：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。

　　李士懋在临床上治疗瘀血证，推崇仲景和王清任逐瘀诸方，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。

　　同时，他还强调，应用活血化瘀法必须辨证论治，或清热活血，或通络活血，或化痰活血，或温经活血，或温阳活血，或逐水活血，切不可一味活血。

　　此外，瘀血证治疗亦贵在加减。李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、丹参、郁金、益母草、泽兰、蒲黄、元胡、姜黄、三七、干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬、穿山甲等。火热内蕴者，配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；经络不通疼痛者，配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活、白芷、藁本、蔓荆子、海风藤、威灵仙、桑枝等；肝郁气滞者，配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物；寒凝气滞者，配伍小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝等；气虚者，配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等；阳虚者，配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等；血虚者，配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等；津液亏虚者，配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等；肾精亏虚者，配伍菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎补等。

　　从痰瘀互结论治

　　李士懋认为，现代疑难杂病有痰邪为患者，有瘀血为患者，但临床最为多见的，却是痰瘀互结为患者——痰证日久，阻滞经络，导致瘀血；反过来，瘀血日久，阻滞经络，也可导致痰湿阻滞，最终形成痰瘀互结之证。

　　辨证思路

　　痰瘀互结证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰瘀互结证的诊断。

　　首先，他将痰瘀互结证分为两种类型：偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，其中以前证为多见。

　　偏重于痰的痰瘀互结证，脉象以滑脉为主，滑而有力为实证，滑而无力为虚证，结合形体肥胖、头晕昏沉、胸闷黏痰、胃脘痞满、肢体麻木、癥瘕痞块、带下白稠或黄稠、舌胖大舌苔浊腻等痰证症状加以判断，再兼有面色晦暗、肌肤甲错、两目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一两个症状，即可诊断。

　　偏重于瘀血的痰瘀互结证，无论是涩脉还是弦脉、细脉、滑脉、迟脉，均有力为实证，无力为虚证。结合局部疼痛、癥瘕痞块、面色黧暗、两目暗黑、唇甲色暗、经色紫暗血块、舌暗等瘀血证症状加以判断，再兼有形体肥胖、口粘有痰、头晕昏沉、苔浊腻等其中一两个症状，即可诊断。

　　痰瘀互结者多病情深重，可造成全身气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，甚至危及生命。如痰瘀阻滞心胸的胸痹心痛，可导致真心痛甚至致死；痰瘀阻滞心窍的中风证，可导致神识昏迷、语言蹇涩甚至导致骤然死亡；痰瘀毒阻滞脏腑经络，可导致癌肿难消、胸腹水内生、肌肉瘦削、神识昏迷甚至死亡等。

　　痰瘀互结为患，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因而治疗起来非常棘手，导致病情缠绵，迁延不愈。如肺胀患者，由于痰瘀互结于肺，肺气不利，日久导致肺脾肾虚损，表现为胸中满胀、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿、动则气喘等，致使病程漫长，迁延难愈。

　　治疗原则

　　李士懋提出，偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，治疗方法有所侧重：前者以化痰为主，后者以活血为主。方剂常选导痰汤合桃红四物汤加减，药物有陈皮、清半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、浙贝母、石菖蒲、胆南星、天竺黄、郁金、竹沥、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、丹参、降香、苏木、刘寄奴、泽兰、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、蜣螂、牤虫、露蜂房、乌梢蛇等。

　　李士懋指出，上述两种证型的虚证多兼气虚和阳虚，因气虚无力推动和阳虚失却温煦，都容易导致痰瘀的产生和停滞。痰为阴邪，血属阴类，痰瘀互结形成后反过来更会损伤元气和阳气，从而加重元气和阳气的耗伤，当在化痰祛瘀的基础上要注意配伍补气药和温阳药，如生黄芪、党参、炮附子、干姜、桂枝等。

　　上述两种证型的实证多兼火热，因火热易炼液为痰和热入营血烧炼成瘀，此时，可在化痰祛瘀的基础上配伍清热泻火和养阴生津的药物，如黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、生地、元参、麦冬、沙参、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、芦根等。

　　李士懋认为，痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更加顽固难化和缠绵难愈，难求速效，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。同时，叮嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当慎服，方能取得佳效。