医改挑战严峻：从贵州医院大量骗保乱象说起

　　前不久，人民网刊发一则报道《贵州查出大量医院骗保：医院请吃饭组织农民住院》。贵州省新农合基金使用情况专项监察结果显示：数个市州从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院，因骗保现象导致新农合基金出现“塌方式沦陷”。

　　从2013年福建漳州市公立医院因收受药品回扣而“全军覆没”，到这次贵州大量医院因骗保出现“塌方式集体沦陷”，这种大量蚕食“救命钱”的行为着实让民众震惊。然而，业内人士都明白，无论是漳州的集体药品回扣，还是贵州的集体造假骗保，只不过是因漳州和贵州认真建立和执行了党政廉政监察制度，并自觉接受了媒体监督而被大家所知。其实此类问题，在全国其它地方早已普遍存在，或许更为严重，只不过未像漳州和贵州那样开展专项监察，或未被媒体曝光而已。

　　有专家曾表述过这样的观点：如果是几条鱼死了，是鱼自身的问题；而如果是所有的鱼死了，自然是鱼池的问题。对此，笔者十分赞同。笔者认为，导致贵州也像漳州的医疗机构一样“集体沦陷”和“全军覆没”的原因并不是医疗机构自身的问题，而是医改制度问题。如果认真分析贵州骗保事件，便会发现其真正原因并非媒体所分析的主要是政府监管不到位，而是其它制度原因。

　　不合理的医疗和医保运作机制

　　我国现有的医疗和医保运行机制具有“两性”所形成的障碍。首先是医疗机构的“逐利性”。在激烈竞争的市场环境中，为生存和发展，所有（包括公立和私立）医疗机构都会追求利益最大化，这也是医疗机构在市场环境中的“天性”。因有这种“天性”，医疗机构必然会利用各种（包括正当和不正当）手段创收。当然消除医疗机构的“逐利性”并非不可能，唯一办法就是对医疗机构实行政府“包养”。可是“包养”的结果必然是“大锅饭”机制导致效率低下，将得不偿失。因而只能按中央十八届三中全会要求，坚持由市场配置资源。

　　其次，医疗和医保行业还具有两个“特殊性”。第一个“特殊性”是医疗机构具有“自己点‘菜’别人（政府、用人单位和患者）买单，不点白不点”的不合理运行机制。如再加之医疗机构的“逐利性”，那么过度医疗现象就无法避免，所以出现了贵州被检查的市州“各级有住院条件的医院几乎都不同程度存在不按病人指征开具检查单，任意使用B超、CT等检查手段”等现象。第二个特殊性是，医保具有“医疗机构（张三）和患者（李四）共花医保经办机构（王五）的钱，不花白不花”的不合理运行机制，同样加之医疗机构的“趋利性”，那么医患合谋造假骗保现象同样无法避免。

　　在上述“两性”的共同作用下，政府的监管难度极大，因而政府的监管能力和监管效果极其有限，所以如果对贵州大量医院出现造假骗保和过度医疗问题，只是一味的批评、指责当地政府监管不到位，这是不客观、不合理、也是无效的。

　　不合理的医疗和医保管理体制

　　我国的医疗和医保一直是政府管办不分和高度垄断的管理体制。随着社会资本大量进入医疗领域，以及医生“多点执业”和医生集团，尤其是公立医院“去编制化”的出现，我国的医疗市场正逐步开放。医疗的管办不分、垄断经营局面已逐步改善，而我国医保的管办不分和占医保资源90%以上的基本医保经办垄断局面基本上一直未变。管办不分和垄断经营的医保管理体制所带来的后果必然是：医保经办机构没有改革与创新的活力和动力。

　　业界和学界都明白，让国人看得起病的关键是全民医保，而全民医保的关键是医保付费方式的真正改革与创新。然而，我国目前的医保付费方式，要么是传统、落后地按项目付费，要么是简单、粗暴的总额预付。总额预付现已遍及全国，该付费方式的缺点，除了会导致医院推诿病人，折腾病人（医院为了增加住院人次，会让本不该出院的病人出院一段时间后再入院）外，另一个明显缺点是，也会迫使医院在上半年和总额控制指标较宽裕的医院发生造假骗保和过度医疗现象。总额预付的唯一长处是能严格控制医保费用超支，降低财政风险，因而可避免行政主管部门和经办机构不被政府问责。

　　为何许多地方一方面骗保和过度医疗（包括过度用药、检查和手术等）屡禁不止，而另一方面医保基金还有大量结余？这是因为一方面政府、企业和参保人的医保筹资负担在逐年加重，另一方面因在总额预付的压力下，医院不得不推诿医保病人，迫使一些病人不得不自掏腰包看病，同时医院也不得不让病人多用报销范围外的药品和检查，迫使许多病人不得不自己花更多的钱买药和做检查。总之，总额预付是让参保人实际医保水平大幅度缩水为代价来维持医保基金的收支平衡，实行总额控制。

　　由上可知，如果中国现有的医疗和医保管理体制和运行机制障碍不排除，尤其在中央“高压反腐”阶段过后，不仅“贵州式”的骗保和过度医疗现象，而且“漳州式”的药品回扣现象，都有可能将在全国泛滥成灾。

　　不过，当找出医疗机构造假骗保和过度医疗问题产生的真正原因后，解决问题的方法也就显而易见了。

　　科学的医保付费方式抑制骗保和过度医疗行为

　　无法改变医疗机构在市场环境中的“逐利天性”，但可以改变医疗和医保行业的不合理运行机制。比如通过采用医保按人头付费方式，变医疗机构自己“点菜”别人“买单”，因而乱“点菜”，为让医疗机构自己“点菜”自己“买单”，因而自觉合理“点菜”；变医保的“张三和李四共花王五的钱”导致乱花钱，为让“李四主要花张三的钱”，因而让“张三”自觉合理花钱。如果改变了这两种不合理的运行机制，贵州的医院假造骗保和过度医疗问题也将迎刃而解。

　　打破基本医保经办垄断，实行管办分离

　　打破基本医保经办垄断，实行管办分离，会让医保经办机构有改革与创新的活力和动力。

　　排除医疗和医保管理体制障碍的有效方法，首要的重点是切实落实好中央关于实行政府管办分离和建立医保经办竞争机制的文件精神，改由政府指定和选择基本医保和大病保险经办机构，为让参保者个人“用脚投票”自主选择基本医保和大病保险的经办机构。同时，认真落实《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，积极鼓励和支持BAT互联网巨头等企业组建健康保险公司和健康维护组织，并自建医疗健康服务体系和专业团队，如再加上前面的实行付费制度改革与创新。那么，即便政府不对医疗机构实行财政“包养”和“收支两条线”管理，不实行药品强制集中招标采购、药品差价率（包括零差率和加成）管制、“药占比”限制、药品最高限价和医保支付价管制等行政干预手段，医疗机构也能自觉、有效地遏制药品回扣、造假骗保和过度医疗等现象。

　　最后，笔者再次呼吁，各级政府必须高度重视我国医疗和医保的体制和机制的真正改革与创新。因为随着医疗和医保行业逐步向境内外社会资本开放，民营的医保和医疗机构也会越来越多。由于民营机构比公立机构的“逐利性”更加强烈，因而更有可能利用医疗和医保的“特殊性”违规创收，如果不尽快改变现有落后的医疗和医保管理体制和运行机制，而仅仅依赖十分有限的政府监管能力，那么造假骗保和过度医疗现象将会比现在还要严重，好不容易建立起来的全民医保体系也许将会毁于一旦！