公立医院托管的四重困境

　　2014年8月，随着长沙泰和医院牌匾上“湘雅”二字被悄无声息地去掉，“湘雅托管泰和20年”的承诺提前终止。两家医院不到四年的“联姻”草草收场，而经历了这一切的中南大学医院管理研究所副所长钱招昕教授提到“托管”一词更是连连摇头。

　　备受业内推崇的“公立医院托管将成社会资本介入医疗服务的主要模式”究竟出了什么问题，发人深省。

　　湘雅、泰和两家医院三年“情断”

　　2012年3月15日，由中南大学湘雅医院（以下简称：湘雅医院）全面托管的泰和医院在长沙开业。湘雅医院承诺对其全面托管20年。仅仅两年后的2014年8月31日，湘雅医院宣布全面终止托管泰和医院。

　　湘雅医院随后发布声明称，“目前已基本达到合作目标，长沙泰和医院已进入稳定运行状态。现经双方协商，决定全面终止托管，此后湘雅医院不再派遣医务人员到长沙泰和医院工作，长沙泰和医院一切事务均与湘雅医院无关。”

　　湘雅医院的上述说法显然欠缺说服力。湘雅医院管理研究所副所长钱招昕就双方分手给出的进一步解释则是：“中国大陆的社会资本办医院是一种资本投资行为，在此过程中必须获利，这就与公立医院公益性的属性相悖，双方在办院理念上很难妥协，故合作难以持久。”

　　这也一定程度上印证了外界的猜测，即泰和医院接受托管后的持续亏损以及两家医院在收入分配上产生分歧，直接促成了短暂“联姻”的终止。

　　事实上，从湘雅与泰和两家医院从“相爱”到“情断”中不难看出，由于公立医院在科研、人才以及管理等方面存在优势，托管有利于民营医院进一步增加投资、扩大规模以及增加医疗供给，但由于两家一个姓“公”、一个姓“私”，在一起时摩擦不断也在所难免。

　　北京大学卫生法学院研究中心主任孙东东举例说，比如公立医院会为抢救一位病人举多名专家之力，专家们数小时加班加点，但社会资本办医就会仔细核算人力成本，有时甚至连棉签和纱布都要斤斤计较。因此，仅仅是成本控制方面，就很难让公立医院的医生和管理者适应。

　　另据知情人士透露，托管泰和医院后期，湘雅医院已经无法控制泰和医院的医疗行为，也是双方合作终止的原因之一。

　　隐忧不断的PPP模式

　　2014年8月21日，重庆公立医院体制改革最大的PPP项目在巴南区正式签约。负责托管重庆市第七人民医院的重庆市万家燕投资公司将在2017年6月30日前向市七院投入4亿元，其中首期1亿元已经到位，主要用于市七院新办公楼建设，购置新设施设备，以及偿还部分历史债务。

　　到2023年，将把市七院打造成覆盖巴南全域、辐射主城的三甲综合性医院。双方的合作采用的是PPP模式进行托管，万家燕投资公司参与医院经营，每年由政府支付一定的托管费，但并不持有医院股权，医院的公立性质不会改变。

　　众所周知，医疗行业是一个具有高度复杂性和特殊性的领域，基础设施建设等方面PPP模式的探索，已经相当成熟，但业内人士认为，公立医院如何推广PPP还处于探索阶段。

　　首先，公立医院改制时，时常波及员工利益，因此常常遭遇职工的反对；其次，由北京提出的“特许经营”着重于品牌输出，这种方式更适用于历史悠久的大型公立医院，在实力有限的中小医院很难复制；最后，从目前各地推行的几个PPP模式来看，收益回报以及退出机制并不明朗，缺少典型案例。

　　前景不明的“I-O-T”模式

　　近年来，社会资本大举进军医疗服务行业，但公立医院改制风险太大，所以在模式的选上，“I-O-T”模式（投资-运营-移交）成为了社会资本介入医疗服务的一种较为安全的模式。这种托管模式不涉及公立医院所有权的转移，即投资方不获取医院的产权，仅仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润。

　　凤凰医疗集团的IOT医院托管模式就是非常典型的例子：凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。依靠这种商业模式，凤凰医疗在2013年底成功登陆港交所，成为国内第一只民营医院股。

　　凤凰医疗的盈利来源有三个方面：“综合医院服务”、“医院管理服务”和“供应链”。不过，政策上的隐忧却一直都在。国务院国有资产管理办公室副主任文宗瑜曾公开表示，对于社会资本托管公立医院，国家并没有一个明确的政策法规来管理和规范。此外，新医改要求降低医疗费用和压缩药品的中间环节，凤凰医疗靠赚供应链利润的做法，也难成长久之计。

　　“拉郎配”似的公立医院间托管

　　2013年7月，北京市医管局分别与通州区政府、顺义区政府签约，北京友谊医院、北京中医医院，与通州区和顺义区政府所办的二级医院——通州新华医院和顺义区中医医院达成合作，通过托管的方式，提高两个郊区县二级医疗机构的医疗服务能力和水平。

　　两院合作后，财产归属关系不变、人员编制管理方式不变、两院公益性和承担的医疗卫生服务功能不变、两院各自相关的各种纠纷、债权、债务的处理渠道不变、两院接受属地政府及相关行政部门的领导不变、两院群团组织隶属关系和组织构架不变。两院统一进行药品和高值耗材的招标、统一后勤社会化方面的全方位合作、统一面向社会招收合同工。在管理上实行总院长负责制。

　　孙东东认为，这种由政府主导的公立医院托管更像是行政命令下的“拉郎配”，虽然可以使大型公立医院技术力量向外延伸惠及医疗条件薄弱地区百姓，但在利益分配上，双方在合作前一定要通过协商进行明确。业内认为，只有让大医院获得足够利益，才能使医疗资源整合更顺畅，否则在缺乏经济动力情况下，无论是成立区域医联体还是大医院托管小医院，最终都将失败。

　　钱招昕：大医院托管社会资本办医绝不应是医改方向

　　放眼世界，多数发达国家的公立医院和社会资本办医院都建立起了法人治理的现代医院制度，因此托管的方式并不普遍，也缺少可借鉴的经验。从医院托管的几种模式中不难发现，除了大医院直接托管基层医院之外，在缺乏法律依据的时期，其他模式并没有足够的成功经验可资借鉴。

　　目前，各地医院托管以大型公立医院托管社会资本办医院为多。钱招昕强调，公立医院托管对社会资本办医可以提高后者技术力量，有助于解决社会办医的信誉度，并有利于引导社会办医服务的规范化。对公立医院而言，这种托管方式会扩大优质资源的服务量，同时搭建一个可供医生有序多点执业的平台，但这绝不应是医改的方式。

　　“首先，双方在经营理念上很难达成一致，其次，医改的大方向是强基层，发挥基层医疗机构和医生的作用，由于公立医院大多数医生在超负荷运转，与社会资本合作的这种托管模式无助于强基层，即使是托管基层医院，大医院细分专科、处理急危重症的定位与基层也不相符。”钱招昕说。

　　北京中卫康虹医院管理有限公司总经理王景明向健康界阐述的观点是：公立医院托管需要在确认合作关系前找到双方在资金、管理和其他优势方面的契合点，也就是说被托管方最缺少的内容托管方能不能给到位。

　　“有的医院缺钱，就需要找个资本雄厚的托管方，有的医院缺技术，需要的就是技术注入和帮扶。”王景明说，托管应有资本、技术和行政三个纽带，这三个纽带缺少任何一个，双方的合作都很难长久，无论现在的合作有多光鲜，15年以后都会见分晓。不仅如此，一些不涉及产权的公立医院托管模式，还很容易造成大型公立医院对被托管医院的剥削。