医保 究竟保了谁？

　　近日，有媒体报道指出，在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院，均存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保，塌方式集体沦陷的现象突出，多家医院以「三免」（免费接送、检查、吃饭）旗号为幌子，欺骗农民入院检查，并诊断出其有病，再从中套得资金；经调查，监管缺位是导致新农合资金频遭蚕食的重要原因。（据人民日报）

　　「骗保经济」根源在于医疗伪市场化

　　近几年骗保事件频发生，从普通市民骗保，到医生伙同患者骗保，再到医院集体骗保。到底是谁的错？

　　今年7月，上海闵行法院公开审理了一起利用他人医保卡配药贩药的诈骗案。夫妻许某和陈某于2013年起因合谋利用别人的医保卡大肆配药，再转卖获取利益被提起公诉。

　　而在今年8月，安徽省宿松县人民法院同样对一件与医保相关的案件开庭进行审理。宿松县当地一名医生和一名村官利用各自的身份优势和职务之便，在两个月内合作骗取医保金额近20万元。

　　以前是送温暖下乡，现在是送住院下乡。打着免费接送、检查、吃饭「三免」旗号，让农民对骗保动心，医患合谋侵吞医保资金。医方的这种有持无恐、肆无忌惮，失却底线。看起来的确与监管缺位有关系，而且这种缺位甚至到了非常「暧昧」的地步。面对骗保行为，从2006年开展新农合以来，当地无一例吊销医疗机构许可证、吊销执业医师许可证的记录。

　　而实际上，「骗保经济」的产生，与自上而下，千方百计发展医疗经济的冲动，不谋而合。发展经济也不是原罪，健康产业也是阳光产业，有强劲的社会需求。但前提是发展不能违背底线，它既包括法律的底线，也包括道德的底线。

　　把没有病的健康人诊断为住院病人，这种欺骗经济会动摇医疗行业的社会公信力，实不可取。这样的骗保行为，无论从医保法规还是国家的法律来看，已构成了诈骗行为。一种违法行为不被追究责任，无法从根子去深究，危害无穷。

　　医疗经济发展了，但公众从中得到更多的是伤害而不是帮助。这是一种伪发展，而不是真发展；公共资金被无端消耗，在理论上，利益受损的最终是弱势群体。

　　医疗可不可以成为一种经济?健康能不能成为一种产业？答案是肯定的。但前提是，一切的发展必须遵循社会规律，遵守法规法律，耐心用讲规则讲底线的方式，慢慢去培育生产。否则一旦误入歧途，走这种「骗保经济」路线，只怕会搬起石头砸自己的脚，得不偿失。一个不讲诚信的地方、一家不讲诚信的医院、一个不讲底线操守的地方政府，又如何获得信任，如何可持续发展呢？

　　医生：我们该如何取舍？

　　而对于医生和医院来说，「医保」也是一个令人头疼的问题；在丁香园论坛中，关于医保的探讨时有发生，在抛出问题的同时也不乏好的解决办法。

　　@网友一：我的做法是，每次门诊病人都写复诊门诊病例本，特别是停药、调整药物及治疗方案换药时，列出证据，写明理由。这样就可开处方了，因为医保慢性病人在我们这门诊病例本与处方一样重要，并记得每次告知患者带门诊病例。

　　这样有三个好处。1.诊疗有了依据；2.有了证据也不便于医保的监督管理；3.积累了长期完整的资料利于有效治疗。

　　@网友二：我工作的是一个基层卫生院，去年五月到今年一月份，医保定额已经用完，剩下的四个月面临巨大压力，用了超额，医保会扣款，停药，不现实，领导那面压力大不说，好不容易建立起来的双方互信的患者肯定都要流失掉。

　　平时我们医务科也在做处方限额，可是也耐不住城区基层医院报销比例稍高，医保自然用的快，而且随着我们医务人员力量的加强，上级医院专家的定期坐诊，我觉得现在我们社区卫生服务中心如果按现在情况发展下去，完全可以实现患者合理分流，承担起应尽的医疗任务，可现在被医保束缚，确实没办法，各位老师能不能帮想点办法，让我们良性发展下去？

　　@网友三：说说我们医院的做法。一般医保管理部门的额度分配都要赶在年中，有的还要拖到下半年，这种情况给我们习惯自然年管理的方式带来很大不便。我们的医保办主任提前根据近些年的医保支出情况及医保定额情况进行精确测算，指标核算到科，按自然年预判，结果与医保管理部门给出的定额指标相差无几。

　　我们也存在医保定额不够用的情况。越是大医院矛盾越突出。我们这里的几家中直医院不考虑定额不定额，额度没了就是现金。但多数医院担心患者的流失，给医院经济上带来损失。

　　所以，一方面精确预算，核算到科，精确到月。另一方面，科室也要根据本科室的实际，核算到病种到病人。精确到月，并不是平均到月，根据病种不同，有的是有季节性差异的，或是其他时间特点，所以科室要做好调剂。我们每年给科室3次调剂机会，可以从淡季月份借用到忙季月份。管理手段还有好多，设计最适合你们的方案，推进实施，科学管理，奖罚分明，一定会收到良好效果。

　　@网友四：2015年已过近半，论坛里也陆续出现了超定额、超指标的声音，应对的办法也不一，但是想想社会保险制度中「以收定支、收支平衡，略有结余」的这么一个基本方针，你就会不难发现，各经办机构给医院的定额或总额预付下的总额都不会让医院可劲的花都花不完。

　　这也符合另一个词叫基本医疗保险么，强调的是基本，那么超是必然不超反而是个问题，但是超多少合适，怎么应对超这是摆在医院医保办乃至整个医院共同需要面对的问题，超了，有人说经办机构给的太少了，那么他给了，不管多少，它就在那里，爱花不花；也有人说了，给了我就花，管他多少，乐意怎么花就这么花，乐意超就超；有人说了，给了我就的琢磨、控制、分配到你科室主任头上。

　　其实，对于超，要看对象，如果一家大型综合医院，各种险种的患者比例占全院患者量得比重不是特别大（有的医院现金患者，异地的等等），那他可以任意状态对待医保的各项政策（其实相反他们真的很重视医保政策）。

　　另一种是基层医院99%可能会来自城镇医保、新农合患者的收入，那么他们怎么办，要么保持一种状态不变，要么就有所突破，我觉得不管是大医院还是小医院都应该重视医保政策，都应该去研究医保给付的统筹基金，怎么去花，如何去花，花中柔和管理，花中体现智慧，医保办不是简单的执行，而是要参与，参与医院的经营，医院的经营也要充分考虑到医保、参保患者。

　　总额预付不是简单粗放，相反它恰恰倒逼医疗机构来共同参与控制费用不合理增长，钱花好是种本事，花的有水平才能让人佩服。

　　中国的医疗改革进行数年，但目前仍存在服务公平性下降、效率低下等诸多问题；如果您是医保办主任或是临床科室主任，在医保管理方面有实际的探索和经验，欢迎将稿件发送给我们，与更多的人分享。