向患者告知坏消息，你会怎么说

　　点评

　　告诉患者“我会和你一起努力”

　　马丽

　　如何告知坏消息？这对医生尤其对肿瘤科医生来说，无疑是一项带有挑战性的工作。患者的人格特点、心理承受能力，以及对死亡的理解等都有所不同，这就需要医护人员要因人而异掌握多种灵活的沟通方式。正如谢淑萍老师的文章所言“在适当的时机，以合适的方式告诉病人坏消息，这是一门课程，是一门学问”，它不仅要求医护人员掌握全面的医疗知识，还要拥有高超的沟通技术，包括如何建立信任关系，使用恰当的词语（包括肢体语言），以及如何做到充分的共情，设身处地为患者考虑，理解他们的感受、想法、需求等。

　　文章中，谢淑萍老师在3年前就对患者进行过心理辅导，与患者建立了信任的关系。有了这种信任关系之后，再去向患者告知坏消息，就会更容易被接受。在此次沟通中，谢护士长应用了很多心理学技术，譬如，她问：“老赵，你是怎么看待自己的病情？你现在状况如何？”这就是通过一种开放式的提问来了解患者对疾病的认知和内心的想法，这样可以减缓患者的紧张情绪，降低患者的心理抵抗，为下一步告知坏消息做好铺垫。接着，她又说：“老赵，我知道你很痛。因为你的病情现在有一些变化，腰椎上出现了亚临床灶。”这句话在整个沟通中起了关键作用，值得注意的是，这里首先运用了心理学上的共情技术——对患者的情感进行深入共情——“我知道你很痛”。这句话还有另一层意思：我选择告诉你，是因为相信你有能力处理自己的事情。

　　我们再看看患者的反应：“他怔了一下，随后似乎略微放松下来……”，正如谢淑萍老师所言，“其实病人接受坏消息的承受能力比我们想象得要强得多”。同时，作者在告知病情时，非常注意措辞，会尽量避免使用很有刺激性的字词，而是选择用患者容易接受的字词婉转地描述病情，这样既满足了患者的知情权，又充分考虑了患者的感受。此外，在整个沟通过程中，作者非常注重肢体语言的使用，如“悄悄地坐在他床边”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真诚温暖的态度，以及患者能接受的方式，向肿瘤患者告知坏消息，让这种沟通达到了预期的目标——患者开始振作起来，勇敢接受化疗。

　　而对于一些依赖性人格、心理相对脆弱的患者，直接告知坏消息也许会加剧他们的不安、恐惧，甚至导致精神崩溃，加快其死亡进程。这时候，借由善意的谎言不断地给予患者希望，并及时进行心理干预，可以使患者随着时间的推移逐渐变得可以接受坏消息。

　　总之，让患者清楚自己的病情，同时又不让他们感到绝望，是医患沟通的目标之一。而如何向患者告知坏消息，则需要每一位医护人员怀揣一颗真诚助人的心，在临床实践中多加体会和总结提升。其实，帮助肿瘤患者学会正视疾病，就是帮助他们很好地面对生和死。愿他们未来的路上，永远有我们医护人员深情的注视。（作者单位：河南省郑州市第一人民医院心理科）

　　链接：两种文化背景下的“告知”模式

　　如何告知患者坏消息，西方的SPIKES模式和东方的SHARE模式可作为借鉴。

　　SPIKES模型

　　该模型是把告知坏消息过程分为6步：

　　（1）设置（Setting）：医生需要预留充足的时间，并安排一个不被打扰的环境，做好与患者谈话的准备。

　　（2）了解患者认识（Patient’sperception）：医生需先了解患者对自身疾病的认识程度，以便预设在交谈中的开放程度。对于那些确信自己未患癌症的人，若医生贸然告知患者其癌肿已转移，患者可能会崩溃。

　　（3）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有选择地提供。如有的患者想了解治疗的过程及预后，而家庭贫困、文化水平低的患者可能最关心的是哪种治疗最经济实惠。了解患者的期望会使得谈话的目的性更强。

　　（4）提供知识（KnowledgeProviding）：以深入浅出的语言为患者提供医学知识。举例来说，一位患者需行术前化疗，患者问：“为啥不直接手术？”医生解释：“肿瘤形状不规则，有很多‘爪子’，直接手术可能会切不净，或在切干净的同时切掉很多正常组织。若先行化疗，就可以让‘爪子收回去’，瘤体缩小，更利于手术。”通过这样生动的比喻，患者就容易明白。

　　（5）共情（Empathy）：以共情的方式回应患者的反应。让患者感受到医生的关注、理解和支持。如，在患者哭泣时，递上一张纸巾，或拍拍其后背，并告诉他：“我知道你现在很难过。”

　　（6）总结（Summery）：总结这次沟通的重要信息，通过让患者复述来检查患者的理解程度，并告诉患者如有问题可联系医生。

　　SHARE模型

　　该模型认为，良好的沟通应具备四要素：

　　（1）支持的环境（Supportiveenvironment）：这类似SPIKES模型中的“设置”，不过增加了“建议家属一同在场”内容，因而更符合东方文化。

　　（2）如何告知坏消息（Howtodeliverthebadnews）：诚实、清楚、采用患者能听懂的方式告知，避免反复使用“癌症”字眼，用词谨慎、婉转。鼓励患者或家属提问。

　　（3）提供附加信息（Additionalinformation）：尽量提供患者希望了解的信息，包括今后的治疗、疾病对患者日常生活的影响、患者的担忧等。

　　（4）提供保证及情绪支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表现出真诚温暖的态度，鼓励患者和家属表达情绪，维持患者的求生意志，对患者说“我会和你一起努力”。