大病医保“一大步” 界定标准从病种向医疗费用跨越

　　钱从哪来？

　　这次推行的大病保险，最大亮点在于以发生高额医疗费用作为界定标准，而非以病种为界定标准。

　　此前，大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限，目录之外的病种不能报销。大家普遍认为这种做法过于狭隘，不能充分发挥大病保险的兜底保障作用，也造成了政策歧视和不公。然而，现在若指导意见得到有力落实，那么，只要发生灾难性医疗支出，不分病种都将能得到报销救助。

　　那么，问题又来了，报销的钱从哪来？

　　按照制度设计，是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%—10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。虽然也有一些人担心，如此重要的社会保障问题，交给商业机构是否稳妥，商业机构会不会过于追逐利益而刁难为难参保人？这种担忧过于杞人忧天。只要规则合理、运行透明、监管到位，专业的商业机构更可能降低运营成本，为大病患者提供更好的保障。

　　因而，大病医保是政府机构还是商业机构运行，不是问题的关键。关键在于能不能筹到足够的钱，能不能确保资金安全和未来的偿付能力。目前明确的是商业机构承办，商业机构当然不会自己“贴钱”进去，只能是取决于从医保基金和新农合基金划出的钱到底有多少。

　　这就面临一个无法回避的现实问题，当下医保的统筹层次太低，很多地方是市级统筹，甚至是县级统筹。当商业机构无法在一个省或者全国范围内统筹资金的话，那就很难做到风险均摊。从保险的原理来说，参保的人越多，筹集的资金越多，偿付能力才能越有保证。如果仅仅是在一个县的范围内，比如在一个贫困县范围内，即便所有人都参保，那大病保险的总额也只能保障有限的几个病人，病人多了钱就捉襟见肘，再厉害的商业机构也无法保证这样的大病医保稳定运行。

　　北青报《生活时代》因为担心大病保险业务面临亏损，没多少商业机构愿意承办，也有专家建议未来筹资加大个人缴费额度。但就当下而言，如果要求民众多缴费，可能面临很大抵触。所以比较可行的办法，还是加大医保的统筹力度，一些发达地区已经逐步做到了省级统筹，给大病医保创造了不错的条件。相比而言，更需要大病医保的欠发达地区，医保的统筹形势却更不容乐观，需要地方政府做出更多推动努力。

　　大病医保需完善体制

　　大病医保全面覆盖驱动医疗产业步入黄金增长期，但却不可一蹴而就。

　　陈金甫介绍，全面实施城乡居民大病保险制度是中央确定的筑牢民生底线，特别是针对困难群众的一个重要举措。文件下发后，人社部将指导地方进行全面贯彻落实，主要是三个方面的工作。

　　一是加强推进力度，确保年底前所有统筹地区全面启动实施城镇居民大病保险。目前全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。文件出台以后，将重点加强对未启动地区的督导，指导地方抓紧制定出台政策，确保年底前启动实施，让群众切实享受到这项惠民政策带来的好处。与此同时，对已经开展大病保险各类探索的地方，也要根据文件的精神，进一步完善政策。

　　二是加强政策指导。首先是完善基本医保的筹资机制和大病保险的保障政策。第一个目标是大病保险要解决所有城乡居民参保人员高额医疗费用的负担，这是一个基本的目标，通常讲“二次补偿”。第二方面是按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。三是发挥基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助等各种公共政策的整合效力，能够真正解决困难群体不敢看病、看不起病以及看病以后负担重的问题。

　　三是积极探索委托商业保险经办大病保险，切实加强大病保险和基本医保的经办管理。应该讲，委托商保是政府创新公共管理的一个重要探索，在这种探索中，要指导地方，积极通过政府购买服务的方式，规范大病保险的招投标工作和合同监管，加强对商保经办机构的监督检查和考核评估机制，使商保经办更能够发挥它在专业管理和经办服务上的作用，同时也使医保的政策得到贯彻落实，提高医保基金的效率。

　　陈金甫强调，与此同时，加强医疗保险和大病保险的经办管理。社会保险经办机构应承担它的管理职责，在公共服务、经办政策和管理的标准上进一步完善制度，在加强与承办机构合作的同时，规范经办流程，全面进行运行分析，加强信息系统，完善衔接，切实加强大病保险运行监管，提高大病保险的服务能力和水平。

　　随着大病保险的全面实施，全民医保体系建设当中的最后一块“短板”即将补牢。在这个体系下，从基本医保，到大病保险，两次报销下来已经能够有效减轻群众负担。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门的医疗救助、疾病应急救助、慈善救助及时跟上，能够对这些特殊人群给予精准性保障。