医保控费，引爆PBM大市场

　　1月27日，人力资源社会保障部与财政部联合下发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，其中特别指出：“高度认识防范基金风险的重要性，基于医疗保险信息系统，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，及时发现潜在风险。”

　　这一政策，呼应了2011年以来相关部门不断强化的医保付费方式改革以及总额控制的中心思想，也促使一批打着医疗福利管理（PharmacyBenefitManagement，简称PBM）旗号的公司迅速崛起，比如海虹控股、万达信息、卫宁软件等。

　　控费第一股的作为

　　所谓PBM，指的是一种专业化的第三方服务，通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签定合同，在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的。其盈利模式是向被代理的机构和制药企业收取管理费用。

　　理论上，PBMs可以作为医疗服务全过程的监督者，主要职责包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以及发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮寄服务等。

　　一直以来，海虹控股（000503）便以国内第一家提供PBM业务的公司自诩，证据之一即其早在2009年即与美国ESI集团(北美最大的综合性PBM公司之一)成立合资公司，在国内最先尝试提供PBM服务，因此被称为“中国医保控费第一股”。

　　从近些年的运作情况看，海虹控股的PBM业务确实呈现节节上升的态势——2012年，与全国10个地市的政府部门签署相关协议；2013年，公司又与湖北省荆州市、海南省海口市相关政府部门签署了共建协议；2014年6月份时，则是覆盖18个省/直辖市的近80个地市；到了2015年2月16日，根据其披露的“最新投资者关系活动记录表”，海虹控股“已在全国20个省/直辖市的百余地市开展医保控费试点工作，而且医保审核系统及医疗质量控制系统已在杭州市、苏州市的医保端及部分医院端成功并行”。

　　举一例来看，2014年6月25日，海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司与湛江市社会保险基金管理局正式签署委托框架协议，拟为湛江市全体医疗保险参保人的医疗就诊进行全面服务，实现全程监管，促进医疗保险基金的使用更加公开、透明。

　　再从营收情况来看，2012年，海虹控股的PBM业务不足1000万元（972.93万元），占整体销售的比例为5.04%；2013年，这两个指标的数值分别升至1074.61万元、5.22%；2014年上半年则提升为597.63万元、6.01%。

　　同时，借助国务院办公厅下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的契机，海虹控股还与泰康人寿、中国再保险、通用再保险等保险巨头结成战略合作伙伴，利用自身多年在健康服务行业积累的领先经验，以及数据分析能力，为商保机构提供包括健康管理、核保理赔、产品开发等在内的多样化服务。

　　受益于这些概念、事件与企业经营表现，海虹控股的股价从2014年8月15日最低时17.74元/股，升至2015年2月27日最高时的42.60元/股，上升幅度高达140.14%。而这一期间，深成指则是从最低的7735.68点探至最高的11819.42点，涨幅为52.79%。

　　抢食者的谋略

　　与海虹控股全国遍地开花的模式类似，万达信息（300168）自2003年涉足医疗卫生服务信息化领域后，也是订单不断，比如上海市突发公共卫生事件应急信息系统、上海市医联工程、上海市长宁区区域医疗信息整合平台与应用系统的项目建设工作等，还有像浙江省慢性病管理系统、宁波市卫生局宁波市医疗就诊卡信息交换与管理系统、成都市卫生局成都市社区卫生服务信息系统市级平台、江苏省卫生监督综合管理信息系统等。

　　对于起家于上海的万达信息来说，大本营的市场机会是绝不会拱手于他人的。证据可从其2014年中报找到——当期的前五大客户中，有3个出自上海，分别是上海市人力资源和社会保障局，金额2246.33万元；上海市税务局（含区县局），金额2238.70万元；上海市虹口区卫生和计划生育委员会，金额1546.25万元。

　　不仅如此，万达信息还获得了上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”的建设资格，经过近1年的努力，该系统于2014年底投入试运行，通过“事前预防、事中控制、事后审核”的模式，能够细化到掌握每个患者的就诊记录，包括患者姓名、医保信息、就诊医院、挂号科室及医生等，真正实现了医保的全流程监管。

　　对此成绩，万达信息评价颇高，意味着“公司在医保控费领域实现了超大型城市的项目落地，完成了对1670万参保人、2100余家两定机构和17个区的集中式的医疗服务和费用监控”。

　　与万达信息同处上海滩的卫宁软件（300253），自认是“A股公司中唯一专注于深耕医疗信息化的企业”，因此在医保控费业务方面也丝毫未显落后。“其控股子公司卫宁科技一直专注于医疗保险基金及商业保险资金监控审核管理及数据挖掘、医疗卫生行业临床医学知识库研究及开发、销售等医保控费业务，并于近期大力推进商业保险理赔直付业务。现医保控费业务的服务客户已涵盖江苏、浙江、上海、山东、山西等全国多个省市和平安养老、太平人寿、中国人保、中国人寿等多个商业保险公司”。

　　以金额超过100万元的医疗卫生信息化项目来计算，卫宁软件2014年发展的客户便包括了上海市奉贤区卫生和计划生育委员会、新疆生产建设兵团信息技术服务中心、上海申康医院发展中心、新疆生产建设兵团第十三师红星医院、宿迁市第一人民医院、四川石油管理局总医院、新疆生产建设兵团第六师奇台医院、汉中市铁路中心医院、上海中医药大学附属龙华医院、金坛市卫生局、张家港市中医医院、上海市儿童医院等等。

　　进入2015年，卫宁软件的业务保持了“开门红”——1月7日公告称，控股子公司卫宁科技与山西省医保中心正式签署《医疗保险费用监控分析系统软件开发合同》，拟对过度医疗行为及违规骗保行为予以监控，降低山西省医保基金不合理支出；1月8日，出资设立重庆金仕达卫宁软件有限公司，拓展川渝市场；同月12日，黑龙江卫宁公司宣告成立；仅隔一天，又与亳州市人力资源和社会保障局、亳州市人民医院、中国人民健康保险股份有限公司、康岁医院投资管理有限公司签署《合作协议》，由其负责开发医保支付监控审核平台应用软件供中国人民健康保险股份有限公司使用，负责与亳州市人民医院HIS的系统对接，并提供相应的系统管理和维护服务……

　　对此，卫宁软件评价说：“在创新业务拓展上，公司将积极与保险、药品、健康服务等专业机构开展合作，落地相关项目，促成以运营带动产业链健康发展的新盈利模式，并建成业内的标杆和样板”。