患者拒绝 家属同意治疗，医院怎么办？

　　医疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时往往存在着一定的创伤性。因此，开展医疗活动必须要取得患者或其家属的知情同意。同时，《执业医师法》第二十四条明确规定“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”。但在实践中，当医务人员对急危患者开展急救处置却遇见患者或其家属拒绝的时候，患者的生命健康权、知情同意权和医务人员的紧急救治职责便出现了冲突，就形成了决策困境。如何解决，成为了令医学界和法学界共同的难题。

　　案例一

　　患者本人拒绝气管切开，医生在病程记录中明确记录患者本人拒绝气管切开。患者也未授权任何子女代签知情同意书。患者意识一直非常清楚，有完全民事行为能力。后医生请其中一个子女签了字，做了气切。因此发生了严重后果，法院会支持侵犯患者本人知情权而要求医院承担全部责任吗？

　　某医疗机构医患办主任：我认为医院是否构成过错关键看气管切开是否符合诊疗常规。患者的生命健康权和知情同意权之间没有冲突最好，但有冲突需要选择时，总要有所牺牲。权利没有高下之分，但法律价值有先有后。自由、正义、秩序都是法律价值。但显然，在前的是比在后的更重要，发生冲突应优先选择在前的法律价值。

　　北京市第二医院樊荣：对患者进行有创性检查治疗，患者是具备完全民事行为能力的人，其本人才是知情同意权和选择权的主体。其家属不具备代替本人支配其身体、进行知情同意的权利。关于知情同意的主体，由1994年《医疗机构管理条例》中的患者、其家属或者关系人并重，到1999年《执业医师法》中的患者或者其家属并列任选，发展到2002年《医疗事故处理条例》、2010年《侵权责任法》和《病历书写基本规范》中突出患者的主体资格，这样的发展变化体现的是患者对于自身生命健康权、身体权的充分主体地位，避免他人干涉自身真实意思表示，同时也是体现患者主动参与医疗决策发展方向。医院也不应在明知患者意识清醒并且有明确意思表示的时候，再去听取家属的意见而忽视患者的决定。我认为医院侵犯了患者的知情同意权。但是否承担全部责任，则需要看气管切开行为本身是否符合诊疗规范，和患者的损害结果之间是否具备因果关系。

　　曾在一次中法急救伦理论坛中，法方专家介绍，法国国民议会2004年通过的《病人权利与生命末期法》对于意识清醒的非生命末期病人采取的措施为：尊重病人的意见，竭尽全力说服病人接受治疗，寻求医院、法院等其他帮助，将所有情况详细记录在病程中。而对于意识清醒的生命末期病人采取的措施为：向病人提供相应的信息后尊重病人的意愿，保证病人的尊严。我想，这对我国也非常有借鉴意义。

　　山东普瑞德律师事务所葛宝路：同意权是患者本人的权利，近亲属的同意权是在患者本人无法表达时做出的才有效。医院应该是侵犯了患者的同意权和选择权。不过，要求医院承担全部责任可能不行。行气管切开术说明当时情况紧急，应该适用急救方面的规定，对医院来说，救人才是第一位的，毕竟医生当时的动机是有利于病人的。但精神损害赔偿我认为是可以主张的。

　　北京律协医药委副主任、北京道信律师事务所万欣：对于一个人的身体而言，医生不具有比患者本人更多的权利。医院对于患者进行有创检查治疗行为与一般人身伤害侵权行为的重要区别就是患者自身的同意。对于每一项民事权利在不同情况下对不同民事主体所蕴含的价值，一定会有不同的选择。就如同有人认为生命更重要，有人认为主义更重要，有人认为不自由毋宁死，这个价值判断的选择是个性化的。在患者意识清醒且出于真实意思表示的情况下，只能由患者个体自由选择，不应由医院代为进行选择。因此，我认为本案中医院应当承担责任，但是签字同意的子女也应承担部分责任，或因此减轻医院的责任。

　　案例二

　　某患者不喜欢被束缚，把医院比喻为“善良的专政”，厌恶被束缚在病床和医疗器械上。其本人曾经拟下一份“尊严死”的生前预嘱，还让家人在遗嘱上签字，不允许在他身上使用“插管、呼吸机和心脏电击”等急救措施。但最终患者病重时，家属还是让医生给其使用呼吸机，并进行心肺复苏等常规急救。医生明知患者之前的生前预嘱内容，那么是否应使用呼吸机等急救措施？如果使用，患者抢救成功后，可以起诉医院的行为侵害其知情同意权与选择权吗？

　　上海海上律师事务所刘晔：这其实是医疗救治中的非常重大的伦理问题。涉及患者自主决定权、家庭（家族）决定权和医生决定权的复杂关系。随个人意识觉醒，这样的伦理困惑将层出不穷，是中国社会由家庭（家族）为核心向个人为核心转化的缩影。这涉及到两个伦理，一是家庭伦理，我认为此是非強制性的，家庭成员可合议决定改变或遵守；二是医学伦理，此是强制性的，医生应遵守家庭成员共同决定。侵权责任法第55条先行了一步，强调了患者的自主权，医生有遵守患者自主权的法律义务。但患者与家庭、家庭的关系，侵权责任法语焉甚少。

　　北京门头沟区法院张广：个人认为家属的同意并不能代表患者的真实意愿，之前的遗嘱也不能代表患者现在的实际意思表示。我觉得还是应该要抢救的，毕竟患者的这种知情同意是在之前作出的意思表示，也许患者发生事故后有了需要使用呼吸机延续生命的意思产生呢。

　　北京中伦文德（成都）律师事务所宋成：这实际是个人对生命处置权与医务人员法定抢救义务问题。我认为应当尊重患者的意志。若认为患者改变主意，依据何来。不可靠猜测。伦理也好，法律也好，应当尊重个人权利，选择放弃抢救，是对权利放弃，不损害他人权利。家人代行决定权，剥夺了当事人意志，应严格限制。因此，在突发疾病需要急救时可代行，而在患者本人有明确意思表示时，则不可代之。

　　北京市第二医院樊荣：这个问题实际上是一个关于生前预嘱的问题。我认为医院应该遵从患者的生前预嘱。患者有知情同意权和选择权，在患者慎重思考后，决定写下自己的生前预嘱，是患者的真实意思表示。而在患者无法表达意见时，医院才应征求其家属的意见。因此，患者生前预嘱的效力应高于家属的意见。目前，国内有一家“选择与尊严”网站，是北京生前预嘱推广协会主办的。通过回答五个问题，写下“我的五个愿望”，以实现个人的“尊严死”。

　　北京协和医学院人文学院睢素利：患方有在知晓病情和医疗措施的情况下表达医疗意愿的权利，并且如果患者如果有明确的意愿表达，即法律意义上的意思表示，则医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。我认为其实生前预嘱可以理解为是患者提前行事了自己的知情同意权和医疗自主权，假设了自己已经对某种情况下自己的病情和可能有的医疗措施充分知情的情况下，提前表达了自己对不使用或者停止已经使用的某种或某些医疗措施的意愿。期望如果在自己丧失意识不能够表达意愿的情况下，诊疗过程发生了自己预嘱中假设的某种情况，希望自己在预嘱中表达的医疗意愿可以实现。生前预嘱的内容涉及的是极为重要的个人选择，这样就要确保预嘱是设立预嘱人的真实意思表示。因此对预嘱在形式上也应当有所要求。首先，预嘱的设立人应该具有可以表达自己意愿的相应的行为能力，意识清楚，可以明确表达自己的意愿。另外，预嘱设立人要充分知晓且充分理解预嘱的内容。签署预嘱一定是设立人的自愿行为，没有受到外界的影响、指引或者暗示，更没有“被预嘱”的情况。在形式上，最好是自书，有签名和日期。打印的版本也最好有手写的签名和日期。如果需要他人代笔的，要由与设立人没有利害关系的人书写，并且最好有2个以上无利害关系人做为见证人在场，代书的也最好有设立人的签名。这样在形式上保证是设立人真实的意思表示，也是个人期望实现在医疗中的自主权的真实意愿。

　　但是，生前预嘱目前尚不能够被认为是生效的法律文件，也不具备相应的法律效力。生前预嘱只是个人表达了自己的某种医疗意愿，希望在自己没有自主意识的时候自己的意愿可以实现。实践中是否能够实现预嘱中的安排，需要得到亲属的认可和支持。有观点提议可以通过在“我的医疗意愿”中再增加关于死亡后财产处置的“遗嘱”内容，使生前预嘱拥有法律效力。我认为这种形式的生前预嘱并不是遗嘱，里面涉及到死亡后财产处置的部分是遗嘱，而涉及病重时医疗意愿的部分是生前预嘱。即便是在一份书面的文件中，属于生前预嘱部分并不当然地就拥有和遗嘱一样的法律效力。生前预嘱在患者有意识，可以自主表达意愿的情况下，患者可以随时改变或者撤销自己先前设立的预嘱或者做出与先前预嘱内容不一致的新的选择。

　　北京道信律师事务所万欣：建议将患者知情同意权和医方紧急医疗的冲突解决纳入到医疗纠纷人民调解范围之内。医疗纠纷人民调解委员会是由具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的离退休医学专家、法官、检察官、警官，以及律师、公证员、法律工作者和人民调解员组成。通过各自的专业背景，可以较好的解决相关冲突中的医学问题、法律问题、伦理问题，并且具有比较强的专业性、客观性、公正性。通过人民调解委员会的调解工作，对类似冲突做出第三方的、独立公正的调解意见，由各方签署相应法律文件。并且在条件具备时可以根据《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》第四条的规定，双方当事人同时到法院申请司法确认，人民法院可以当即受理并作出是否确认的决定。这样解决就可以既兼顾侵权责任法的规定，同时最大程度的减少医患双方为知情同意权与紧急医疗职责产生冲突，构建和谐医患关系。

　　另外，生前预嘱值得我国借鉴，可以积极推行这一做法，通过患者在意识清醒时即进行预处分，可以极大地减少知情同意权和医院紧急医疗职责的冲突。但是考虑到我国国民对死亡的认识，生前预嘱解决路径仍需要与第三方解决共同发展，才有望更好的解决这一社会问题，德国的病人处分法做出了同样的规定。