公立医院不应打着医联体旗号搞扩张

　　公立医院的医联体不是医院肆意扩张的理由。虽然有的地方公立医院的医联体达到分级分段医疗的目的，但是大部分公立医院组建医联体是凭着“我们不占领就被别人占领”的市场战略出征。“抢占高地”是公立医院扩张的第一需要，所以大医院很愿意举办医联体。11月22日，广东省卫计委巡视员廖新波在第三届基层卫生大会上再次阐述他对医联体的观点：大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现状，休想靠建立医联体来解决。

　　【现状】医联体最大受益者仍是主体大医院

　　“且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异，也不说社会医疗保障给投保人的报销有多少，就单体医院而言，每个医院的水平和文化都有差异，甚至有些差异还不小，为何还要联合？归根结底，这是当前政府限制公立医院规模扩张所衍生的一种行动。虽然，这种联合受到各方赞誉，但不可否认的是，每个医联体最大的受益者是主体大医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了，被垄断了！”廖新波说。

　　一向言辞犀利的廖新波称，顶层政策设计的不完整和碎片化，造成政府意志与医院行为的脱离，各级医院在模糊的政策指导下越来越模糊！最终，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”无法靠医联体来解决。

　　有调查数据显示，72%的受访者表示曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2%的受访者对医生水平不太满意，另有7.1%的受访者表示非常不满意。

　　造成这种结果的原因有：超六成的受访者对社区医院的医疗设备、技术不太满意或非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意，这足见在一些老百姓的传统认识和观念中，基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。调查同时发现，社区卫生服务中心由于受到基层医疗机构药品种类限制，一些常用药在社区医院的药房根本拿不到，尽管各地不断增加基本药物补充目录集中采购，但基层医疗机构品种总数仍然只有三甲医院的一半。廖新波说，如此明显的差距成为许多患者不愿向下转诊的重要原因。

　　【疑问】一旦共享医疗资源，公立医院举办医联体的积极性还有吗？

　　假设医联体医院内共享所有医疗资源，公立医院举办医联体还会这么积极吗？对此，廖新波认为，从医院的角度讲，其实并不愿放弃手中的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的普通患者；从整个链条来看，医联体受益最多的是三级医院，损失最多的是二级医院；从一个治疗周期来看，主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗，后期所谓的延续性和康复性治疗对医院来说没有多大的利润可图；从市场的角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！

　　医联体让一些地区出现了规模庞大的医疗集团。事实上，保持医院合理的规模，有利于达到更好规模的经济效益，实现医疗资源的最优化使用，因此，医院保持多大的规模才达到效益最大化，是长久以来业内思考的问题。有研究提示，医院将床位控制在1000-1500张左右时，基本呈现正效益，随床位增加，效率递增。当规模过大时，就会给管理带来很多问题，让管理者力不从心。廖新波直言，由于存在畸形的补偿机制，马太效应加重资源两级分化。

　　有业内人士认为，错误的政绩观和医改观也促使医联体很难真正发挥作用。“行政体制是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体还是一个松散的联盟。”廖新波说。

　　【出路】医师多点执业才是撬动改革的支点

　　现行的医联体没能成功引导患者合理就医，更难以撼动已有的公立医院格局，如何才能蹚出一条合理的出路呢？廖新波说，医师多点执业政策是撬动改革的支点，只有医生完全成为自由人，可以根据服务能力和当地的服务平台去选择执业机构，才能逐步让机制理顺。

　　众所周知，医改并不希望大医院继续扩张，而是希望基层医疗服务能力提高。“医师多点执业是形势的需要，也是顶层设计。”廖新波说，从单位人到社会人，我们有很多政策因素和组织因素需要解决，比如说职称、论文等，现阶段这些问题迫使基层医院医生因为获得职称困难而涌向大医院。“把分级诊疗做好，最终还是要促成医生变成社会人。”廖新波总结。

　　说到底，公立医院理应体现政府的意志，为群众提供公益性的基本医疗服务，而且作为公共产品，这是各级政府不能推卸的责任，必须体现公平，追求公平。我认为，政府的任务就是纠正扭曲的政策环境，形成公平的政策环境。但是，“医联体”罔顾服务需求与资源规划，加剧了医疗资源的不合理分布，使得医疗资源更加地不公平，政府的保障性医疗服务网漏洞依旧。因此，“医联体”并不能促进公平的政策环境的形成。

　　再者，“医联体”的“虹吸”阻碍了正常的双向转诊通道，使之异化为“能上难下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分级分段医疗制度，影响了分级指导与支援的效率，同时也增加了患者及其家属的经济负担和精神负担。患者一味往大医院跑，移动无序，不仅医疗效率低下，还促使社会风险上升。这样的“医联体”已明显与初衷相背离。

　　目前所谓的“医联体”，是医改过程中的一个暂时现象，有其一时的存在理由与价值。但是，公立医院如此积极主动组建医联体，这不仅不是深化医改应予以肯定的东西，反而是深化医改必须面对并加以整顿的异构体。