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儿童哮喘管理学院|肺炎支原体相关婴幼儿喘息的诊治

2017-10-13 来源:医学界儿科频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:2天前咳嗽明显增多,伴有气喘,遂来我院门诊就诊,胸片提示“支气管肺炎”,予“阿莫西林舒巴坦”静滴及雾化联合治疗1天后,拟诊“支气管肺炎”收住入院。
  特应性体质儿童,肺炎支原体感染可引起气道高反应及Th1/Th2的失衡,从而为反复喘息,甚至支气管哮喘的发生提供了病理生理学基础。
 
  作者:浙江大学医学院附属儿童医院程蓓蕾
 
  病史简介
 
  患儿,男,1岁2个月。
 
  主诉:发热6天,咳嗽5天,加重伴气喘2天。
 
  现病史:
 
  患儿6天前无明显诱因下出现发热,体温最高39.5℃,口服“美林”体温可降至正常,4-6小时体温复升,体温波动37-39.5℃,5天前出现咳嗽,阵发性刺激性干咳,在当地医院诊断为“急性支气管炎”,给予口服药物治疗3天(具体不详),无好转。
 
  2天前咳嗽明显增多,伴有气喘,遂来我院门诊就诊,胸片提示“支气管肺炎”,予“阿莫西林舒巴坦”静滴及雾化联合治疗1天后,拟诊“支气管肺炎”收住入院。
 
  否认异物呛咳史及结核接触史。
 
  既往史:有湿疹史,10月大咳喘1次,无食物药物等过敏史。
 
  出生史:G2P2,孕39周,自然分娩。
 
  喂养史:母乳喂养,按需添加辅食。
 
  生长发育史:2月抬头、4月翻身、7月独坐、8月爬行。
 
  疫苗接种史:按卡接种。
 
  家族史:父亲过敏性鼻炎史。
 
  体格检查
 
  T38.5℃,P155次/分,R38次/分,体重11kg,神清,精神一般,呼吸略促,未见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及干湿罗音及喘鸣音,心律齐,心音中等,未闻及杂音,腹膨,触软,肝脾肋下未触及,神经系统检查病理性反射阴性。
 
  实验室检查
 
  血常规:WBC12.8×10^9/L,N63.8%,EO1.2%,HGB117g/L,PLT445×10^9/L。
 
  血CRP:25mg/L。
 
  血气分析:PH7.337,pCO233.2mmHg,pO296.0mmHg。
 
  血前降钙素:0.059ng/dl。
 
  血生化五类:正常。
 
  血过敏原:牛奶1.1KU/L,猫毛2.1KU/L。
 
  免疫球蛋白:IgG6.2g/L,IgA0.48g/L,IgM0.86g/L,IgE455IU/ml。
 
  MP、CP-PCR:MP-DNA1.3*10^4拷贝/ml。
 
  血MP-IgM、CP-IgM:MP-IgM阳性。
 
  痰培养:阴性。
 
  痰呼吸道病毒免疫荧光:阴性。
 
  PPD:阴性。
 
  影像学检查
 
  胸部CT示两肺充气不均,可见散在渗出,气管及主支气管通畅。
 
  诊断过程
 
  初步诊断
 
  急性支气管肺炎(肺炎支原体)。
 
  鉴别诊断
 
  支气管异物
 
  支气管哮喘
 
  肺结核
 
  先天性气道畸形
 
  治疗及随访过程
 
  治疗
 
  布地奈德混悬液1mg+异丙托溴胺溶液250ug+特布他林雾化液2.5mg雾化吸入bid
 
  阿莫西林舒巴坦0.6g静滴bid(3天)
 
  阿奇霉素0.11g静滴qd(7天)
 
  盐酸氨溴索针15mg静滴qd
 
  孟鲁司特钠4mg口服qn
 
  随访过程
 
  讨论及后续诊治
 
  是否有支气管哮喘可能?
 
  支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病,它的特点是反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,可逆性的呼气相气流受限。
 
  2015版GINA提示,如患儿症状接近下图左侧,则病毒引发喘息概率较大,哮喘概率较小;如患儿症状接近下图右侧,则病毒引发喘息概率较小,哮喘概率较大。
 
  最终诊断
 
  MP与婴幼儿反复喘息/婴幼儿哮喘的关系
 
  动物实验显示:
 
  致敏小鼠,MP感染后气道高反应性可存在21天。
 
  MP组与对照组相比:IL-4水平明显升高;IFN-γ及IFN-γ/IL-4明显降低。
 
  临床研究显示:
 
  特应性体质患儿MP感染:哮喘组与非哮喘组IgE、IL-4、IFN-γ水平存在显著性差异(P<0.01);IgE、IL-4明显升高,IFN-γ明显降低。
 
  综上所述,特应性体质患儿,MP感染后:1、气道反应性明显升高;2、IL-4升高、IFN-γ降低,引起Th1/Th2失衡,Th2活化,B细胞大量增殖,释放IgE明显增多;最终引起喘息反复发作或触发支气管哮喘。
 
  后续治疗方案
 
  2015版GINA指出,5岁以下反复喘息儿童,若抗哮喘治疗有效,建议抗哮喘正规治疗。
 
  对少数无法有效使用储雾罐5岁以下儿童,雾化吸入是唯一可行的替换。
 
  后续治疗:
 
  转归:雾化维持3月,期间有2-3次流涕、咳嗽,无喘息发作。
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