【头条】儿童哮喘的诊断与治疗！

　　哮喘以喘息、咳嗽、呼吸困难反复发作和可逆性气流阻塞为特征，也可出现气道炎症。有临床医师将发生于学龄前儿童的病毒引起的喘息视为一个独立的疾病。英国伦敦帝国学院儿科学系BushA医师等对儿童哮喘的诊断与治疗进行了详细阐述。相关内容发表在BMJ杂志上。

　　哮喘易患人群

　　哮喘的发作存在显著的地域差异。在不同地区，哮喘的诱发因素亦不同。在英国，过敏是导致哮喘的主要因素。在发达国家，能够增加哮喘发生风险的因素包括：哮喘和过敏家族史、母亲妊娠期吸烟、早期对过敏原过敏。在发展中国家，过敏通常与哮喘不相关，而使用生物燃料、吸烟和病毒感染为哮喘的更重要诱因。

　　哮喘的临床特征

　　所有儿童均可出现间歇性呼吸症状，但大多数儿童不患有哮喘。哮喘管理的重点是了解儿童期疾病。通常情况下，儿童在1年内可能发生10次以上病毒相关感冒，每次感冒的症状通常持续超过2周；非特异性呼吸道感染也可能持续2周或者更长时间。

　　哮喘的确诊应至少进行2次会诊。第一步，了解详细的疾病史并进行体格检查，重点排除其他原因引起的呼吸道症状（见表1）。若患者出现喘息、干咳和呼吸困难，可考虑哮喘。哮喘症状通常在夜间加重，并与特殊诱发因素有关，这些诱发因素包括病毒引起的上呼吸道感染、运动、暴露于烟草和过敏原。家长通常使用“喘息”来描述呼吸系统杂音。

　　“咳嗽变异性”哮喘仍有争议。尽管一些哮喘患儿可出现有咳嗽、无喘息表现，但这种情况罕见。哮喘引发的孤立性慢性干咳罕见。对于有咳嗽、无喘息的患儿，通常不能诊断哮喘，除非患儿有显著呼吸困难病史，伴咳嗽或喘息或二者兼有。

　　哮喘患儿转诊至二级医疗机构的适应证见表2。若患儿存在可疑非哮喘疾病，应将其转诊至二级医疗机构。若患儿合并全身不适或严重疾病，应加快转诊。

　　哮喘的诊断

　　哮喘的诊断流程见图1。若怀疑哮喘，可使用峰值流量计测量气流阻塞情况3次：

　　·若峰值流量低于相应年龄患儿的正常范围，给予短效β2受体激动剂（如通过计量吸入器给予400μg沙丁胺醇）20min后，峰值流量改善≥12%，可证实存在可逆性气流阻塞。

　　·若峰值流量正常，进行为期2周的家庭监测可能确诊哮喘；若患者症状持续，但峰值流量图呈现扁平直线（或在正常范围内变化），则很难确诊哮喘。峰值流量变化≥15%强烈提示哮喘；同样，在家中给予儿童β2受体激动剂20min后，峰值流量改善≥12%，也可确诊哮喘。但家庭峰值流量监测的依从性通常不佳。

　　·若峰值流量正常，可考虑让患儿在平地或台阶上跑步10min。

　　上述检测方法对诊断哮喘均不敏感。通常不需进行常规胸部X线摄影检查；X线摄影检查结果正常并不能排除严重疾病。

　　对哮喘进行盲治疗也是合理的；中断治疗一段时间确保获益与治疗相关而非疾病自发缓解非常重要。目前尚无证据支持采取特殊的治疗方案，BushA医师等采取三阶段治疗方案，下述方案最好与在家中测量峰值流量并记录峰值流量改善情况同时进行。

　　·初始治疗通过计量吸入器给予小剂量吸入性皮质类固醇激素（相当于倍氯米松200μg每日2次）。

　　·治疗6周后重新评估患者的病情；若患儿症状无改善，诊断哮喘的可能性不大，应停止治疗并考虑转诊；若症状消失，应停止治疗并在6周后重新评估患者的病情。

　　·若6周后症状复发，再次给予小剂量吸入性皮质类固醇激素（相当于倍氯米松200μg每次2次），并根据患者的应答情况调整剂量。

　　哮喘的管理

　　最近英国一项有关哮喘相关成人和儿童死亡的报告指出，对于近半数的哮喘相关死亡，通过采取一系列基本管理措施是可以挽救的（见表3）。

　　药物治疗

　　国家和国际指南很好地总结了哮喘的基本管理措施。所有指南均建议，将吸入性皮质类固醇激素作为哮喘的一线预防性治疗措施。目前尚无证据支持将吸入剂联合应用作为儿童哮喘的一线治疗方案。BADGER研究结果显示，大多数哮喘患儿对吸入性皮质类固醇激素剂量应答曲线的平台期为200μg/d氟替卡松或相当剂量的药物，当剂量应答曲线的平台期达200μg/d氟替卡松时，很少有患儿能够从治疗中获益。若添加长效β2受体激动剂，患儿可出现最佳应答，一些患儿对白三烯受体拮抗剂亦可产生应答。BushA医师等建议，对于对200μg/d氟替卡松加任何一种其他治疗方案无应答的哮喘患儿，应视为管理失败，而非给予逐渐增加药物治疗。目前尚无一种吸入性药物能够有效治疗哮喘，除非优化气道给药方式。

　　避免不良环境因素

　　必须强调的是，任何烟草暴露均可对哮喘转归产生不良影响。烟草暴露者的可替宁水平（暴露于烟草中尼古丁的客观测量指标）与吸烟者一样高。儿童暴露于家庭模具也是有害的。可考虑对儿童进行皮肤点刺试验，明确儿童对家养宠物有无过敏。过敏人群能否从避免接触屋尘螨中获益仍有争议。对于重度哮喘患者，可考虑采取多种干预措施进行治疗。

　　关注共存疾病

　　儿童合并肥胖、鼻窦炎、食物过敏、呼吸功能失调和心理问题等，均可能引发呼吸系统症状。儿童常存在胃食管反流，但治疗该疾病不会影响哮喘转归。识别肥胖比治疗肥胖更容易；肥胖可能导致呼吸困难，但与哮喘无关，这可能混淆诊断。治疗鼻窦炎能否改善下呼吸道炎症仍有争议，对于上呼吸道症状，应根据患者的具体情况进行治疗。食物过敏与重度哮喘相关。呼吸功能失调（声带功能障碍、运动诱发喉梗阻）常被低估，该症状可引起喘鸣、感觉异常、咽喉疼痛和声音嘶哑，但不会发生于睡眠期间。对于可疑病例，应由经验丰富的专家进行确诊并进行喉镜检查。在哮喘致死亡患者中，26%的患儿存在心理问题，BushA医师等认为，该现象在重度哮喘患者中常见。

　　制定哮喘治疗方案

　　哮喘治疗方案通常存在应用不充分的情况，该情况被认为与不良转归相关。治疗方案旨在指导患者的维持治疗，包括如何避免哮喘的诱发因素，如何处理哮喘症状加重，尤其是哮喘急性发作。哮喘有多种治疗方案，无论采取哪种治疗方案，均应定期进行评估并根据患者情况更新治疗方案。从长期来看，临床医师一般不能做到每日2次测量患儿呼吸峰值流量，但及时识别病毒诱发感冒或症状加重有助于临床医师改变治疗方案。目前面临的主要挑战为，在不引起家长苦恼的情况下使家长能够理解哮喘为一种严重疾病，但若采取恰当的管理措施，哮喘不会影响孩子的生活质量。但若忽略治疗，则患儿的病情可能加重、甚至恶化。