BMJ：儿童哮喘的诊断和管理（上）

　　哮喘是一种具有临床特征的疾病，患者病情反复发作，包括喘气、咳嗽和呼吸困难，以及生理性可变的气流堵塞。气道炎症有时也会增加到哮喘定义中；但其很少在临床实践中进行测量；一些医生将病毒引发的哮鸣音视为一种特殊的疾病。本文就学龄前儿童哮喘的诊断和管理给予实践观点。

　　罹患哮喘的人群

　　哮喘的流行病学具有广泛的地域差异，13-14岁有哮鸣音的儿童存在地域差异，如西藏低于1%,而新西兰超过30%,6-7岁有哮鸣音的儿童在印度低于3%,而哥斯达黎加近40%、在英国，过敏体质是与哮喘相关的一个重要因素。在发达国家，哮喘风险增加的因素包括：哮喘和过敏性疾病阳性家族史，妊娠期母亲吸烟，对变应原的早期致敏。目前已发现大量“哮喘基因”,并且明确哮喘是一种复杂的多基因遗产疾病。在发展中国家，过敏体质通常与哮喘无关；而使用生物燃料，香烟烟雾和病毒感染似乎与哮喘相关。

　　哮喘的临床特征

　　所有儿童都有间歇性呼吸系统症状，但大多并非哮喘。哮喘管理的首要条件是了解正常儿童疾病范围。通常情况下，儿童每年有超过10次的病毒相关性感冒，症状持续2周以上；非特异性呼吸道感染也可能持续2周以上。

　　哮喘诊断的确立过程应进行至少2次诊查。第一步是建立详细的病例史和进行体检，重点是排除其它引起呼吸道系统的原因（表1）。若患者有哮鸣音、干咳和呼吸困难通常说明为哮喘。夜间症状典型恶化并与具体的触发机制相关，如病毒性上呼吸道感染，运动，暴露于烟雾和过敏原下。父母使用“喘气”描述广泛的呼吸系统杂音。

　　“咳嗽变异性”哮喘是一个广受争议的话题。虽然一些儿童可能具有咳嗽和无哮鸣音作为哮喘的特征，但这种情况较少。社区中，由哮喘引发的孤立性慢性干咳较少见。我们不会将此种情况诊断为哮喘，除非患者具有呼吸困难史，以及具有咳嗽和哮鸣音中的任何一种或两种兼有。

　　列出了转诊至二级护理的指征。若有疑似非哮喘的特征，应按照指征转诊至二级护理。

　　哮喘的确诊

　　列出了哮喘的建议诊断流程。若怀疑哮喘，使用峰值流量计进行以下三种尝试记录可变性气流堵塞。

　　1、若峰值流量低于相应年龄的正常范围，给予患者短效β2受体激动剂（例如，使用计量吸入器给予400ug沙丁胺醇）20min后，峰值流量改善≥12%可确定可变性气流堵塞。

　　2、若峰值流量正常，那么2周的家庭监测可能确诊哮喘；若患者症状持续，而峰值流量表是扁平直线（或在正常范围内变化），则很难进行哮喘的确诊。峰值流量的可变性≥15%可强烈提示哮喘；同样，在家中给予儿童β2受体激动剂20min后，峰值流量改善≥12%可支持哮喘的诊断。但应当承认，符合峰流量的监测往往不佳。

　　3、若峰流量正常，可考虑让儿童跑步10min,可以在平地或上下台阶处。

　　以上检测方法无一种可敏感诊断哮喘。常规胸片不需要；普通胸片不能排除重症疾病。

　　偶尔的哮喘治疗盲性研究可视为合理的。目前尚无证据基础推荐特定的研究方案；我们使用3个阶段的方法，最好在家中结合峰流量测量已记录峰流量改善。

　　1、初始治疗通过使用计量吸入器给予相当倍氯米松200ug2次/d的药物。

　　2、第6周进行重新评估；若症状无改善则不太可能是哮喘，停止治疗并考虑转诊观察；若症状消失，停止治疗并在6周后进行重新评估。

　　3、若症状6周后复发，重新吸入低剂量糖皮质激素，根据患者响应情况进行适当的剂量调整。