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哮喘疾病怎样评估?哮喘怎样进行诊查?

2016-11-30 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:特应性(atopy)和变态反应(allergy)与哮喘相关。然而大多数流行病学研究结果显示,重度哮喘与特应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱,皮试反应阳性的比例比轻度哮喘低。

     评估

 
  这一部分的要点是难控制性(difficult-to-control)哮喘的评估,内容包括:(1)确定"难治性哮喘"患者确实患有哮喘的有关评估;(2)对混杂因素和合并症的合理评估;(3)初步确定可能对优化治疗有用的表型。
 
  1.明确患有哮喘(第1步):
 
  对于哮喘的诊断,主诊医师应持一定的怀疑态度,并进一步明确病史和检查结果是否真的符合哮喘。据报道,非哮喘性疾病误诊为未控制性哮喘高达12%~30%。评估应从细致的病史采集开始,重点是哮喘症状,包括呼吸困难(及其与运动的关系)、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。此外,应了解疾病发作的触发因素,以及可能影响病情的环境或职业因素。与肥胖相关的症状有时可被误以为是哮喘所致,尤其是急诊。在儿童和成人,可能误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病见表2。由于确认可逆性气流受限是哮喘诊断的一部分,在肺功能检查时应同时记录使用支气管舒张剂前后的吸气和呼气环。为了更好地评价可逆性,有时需要停药。完整的肺功能测试包括弥散功能和支气管激发试验,可根据患者具体情况来进行,特别在病史、体格检查和肺量计结果不一致时,应提高对其他诊断的警惕性。
 
  问题(1):对于具有重度哮喘症状的患者,如果没有已知的特殊检查指征[根据病史、症状和(或)其他检查结果],应常规进行胸部高分辨率CT(HRCT)吗?
 
  推荐意见(1):在成人和儿童重度哮喘患者,如果根据病史、症状和(或)前期检查结果没有胸部HRCT的特异指征,建议胸部HRCT只在临床表现不典型的情况下进行。
 
  专家组认为,这一推荐意见突出了发现其他诊断和合并症的重要性,而避免胸部HRCT的潜在并发症和高额费用则是一个次要问题。重度哮喘的不典型表现包括黏液产生过度、肺功能快速下降、肺一氧化碳弥散量(DLCO)降低等。
 
  2.评估合并症和促成因素(第2步):
 
  难控制性哮喘和重度哮喘常与并存疾病相关(表3)。所有患者都应评估治疗依从性,报道显示,不依从性可高达32%~56%。吸入装置使用不当亦属常见。客观证明患者用药的依从性,仍存在一定困难。评估口服药物的依从性,可检测血清泼尼松龙或茶碱水平、观察全身激素的不良反应以及血清皮质醇水平抑制情况。但检测吸入激素依从性的方法,例如测量药物容器的重量、压力触发或电子计数器等,在临床上尚未广泛应用。如果发现依从性差,应让患者对药物做出知情选择,提出个体化干预和管理措施。药物费用可能会对依从性产生较大影响。青少年治疗依从性降低的风险较高,而且危险行为(吸烟、使用非法药品)较为常见,致使儿童哮喘的濒死性发作风险加大。
 
  特应性(atopy)和变态反应(allergy)与哮喘相关。然而大多数流行病学研究结果显示,重度哮喘与特应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱,皮试反应阳性的比例比轻度哮喘低。特应性与哮喘严重度的相关性在儿童更强。对于所有患者,明确特异性IgE(皮肤挑刺试验或血清检测)和过敏原暴露与症状之间有无关联,可有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。
 
  伴发鼻-鼻窦炎的比例可高达75%~80%。鼻息肉见于少数成人患者,在哮喘儿童并不常见。
 
  胃食管反流(GOR)见于60%~80%的患者,临床试验结果显示,抗反流治疗对哮喘控制效果并不明显。尽管鼻窦炎和胃食道反流病(GORD)治疗对重度哮喘的影响还不清楚,但当这些合并症存在时,应采取相应治疗。GORD和鼻-鼻窦炎都会加重声带功能异常。此外,GORD和鼻-鼻窦炎本身引起的症状有时类似哮喘。
 
  肥胖也是与难治性哮喘相关的一个常见合并症。
 
  吸烟可使哮喘难以控制。吸烟可改变气道炎症,使其对激素治疗的反应性降低。环境烟草暴露也与不良的哮喘结局相关。测量尿液或唾液中的可替宁(Cotinine,尼古丁在体内的代谢产物)可发现被动烟草暴露的证据。
 
  焦虑和抑郁在重度哮喘成人常见,约25%~49%,但常存在诊断不足问题,因此推荐进行适当的心理评估和专家转诊。但心理治疗对哮喘结局的益处尚未明确,最近的一项荟萃分析评价了包括不同的放松和行为技术在内的心理干预对成人和儿童哮喘的影响,也没能显示确切的疗效获益。
 
  除了与哮喘相关的合并症外,在长期重度或难控制性哮喘,应对治疗相关的合并症进行评估,尤其是与大剂量吸入和全身激素相关的并发症。
 
  3.识别哮喘表型(第3步):
 
  哮喘,特别是重度哮喘,已被认为是一种异质性疾病,并非对现行的治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义,但识别特定表型的一些特征,将有助于预测不同的自然病史,而且可能会最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法。目前认为,在进行激素治疗和特异性靶向(例如抗IgE、抗IL-5和抗IL-13抗体)治疗时,嗜酸粒细胞炎症、变应性/Th2型免疫反应以及肥胖,可能是有帮助的特征或表型。
 
  通过临床、遗传和统计学研究方法可识别出多种哮喘表型,例如早发型变应性表型、晚发型肥胖表型(主要为女性)、晚发型嗜酸粒细胞表型。哮喘发病年龄(分为儿童或成年)与变应性、肺嗜酸粒细胞和鼻窦疾病的差异存在关联。确定嗜酸粒细胞炎症的水平或Th2炎症的水平(或缺乏),对于评估依从性、发作风险、预测激素反应性,或许对于预测靶向治疗(例如抗IL-5或抗IL-13)的反应性,都具有潜在益处。成年发病的肥胖性哮喘表型,与儿童期发病的肥胖性、过敏性哮喘相比,可能对减低体重具有更好的反应性。通过询问起病年龄、评价体重指数、检测肺嗜酸粒细胞水平(通常为诱导)、评估变应性、是否伴随Th2型炎症标志物升高,均有助于识别上述不同的表型。Th2型标志物包括已广泛使用的FeNO、血清periostin测定(目前只限于研究应用)、血嗜酸粒细胞计数等。
 
  特应性的标志物包括FeNO和血清IgE水平升高,提示存在Th2型反应驱动的气道炎症,对于儿童重度哮喘具有鉴别价值。除了血嗜酸粒细胞外,生物标志物检测或需要专业设备、培训,或需要特殊的方法,临床应用受到限制;而且这些标志物在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途,仍需要进一步证实。
   
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