胰腺移植和胰岛移植现状和展望

　　上海交通大学附属第一人民医院内分泌科主任彭永德

　　与传统胰岛素治疗相比，胰岛细胞替代（无论通过胰腺器官移植或分离胰岛移植）是获得稳定正常血糖状态和避免低血糖发作的可靠方法。

　　胰腺移植作为1型糖尿病根治手段之一，近年来也取得了许多进展。根据国际胰腺移植登记处（IPTR）的统计，截止2004年共进行23.043例胰腺移植，2000年后明显增加，其中多数为胰肾同时移植（SPK），移植后3年受体存活率在90%以上，移植物存活率在60%-70%。胰腺移植的长期疗效优于胰岛移植，然而目前尚存在较高的手术并发症风险，仅适应那些少数选择性病例，因此绝大数（80%）与肾移植联合进行。

　　临床胰岛移植可使1型糖尿病成为胰岛素不依赖，且手术安全简便。早在20世纪70年代中期国外开始应用胰岛移植治疗1型糖尿病，直到1990年才有病人移植后短期脱离胰岛素的报道。国内胡远峰等于1981年起率先开展了1型糖尿病异体胰岛移植治疗的临床研究，取得了良好的效果。据统计学1991年全国已有939例1型糖尿病作了胰岛移植，移植有效率86.6%，其中59例停用胰岛素治疗，保持胰岛素不依赖历时1.5-86月，这虽是世界上最大系列，效果较好的一组病例，然而总体移植效果还不理想，究其原因主要为移植的质量与数量不足，未适当应用免疫抑制剂，或与移植早期未积极控制受体的高血糖状态等有关。

　　进入新世纪后，加拿大艾伯塔大学Edmonton小组采用释放酶（Liberace）经导管灌注消化胰腺，在无异种蛋白环镜中纯化胰岛，新鲜胰岛经门脉肝内移植，并使用不含糖皮质激素的免疫抑制方案，进行临床胰岛移植获得巨大成功，并形成了著名的Edmonton方案。该小组于2000年报道了7例血糖极不稳定的1型糖尿病例移植1年后全部停用胰岛素，引起国际对胰岛移植广泛关注，为此美国NIH组织了欧美地区10个科研中心进行重复和临床研究。2002年上海市第一人民医院依照Edmondon方案，成功完成了国内首例1型糖尿病口才的成人胰岛移植，随后已有多家医院开展临床成人胰岛移植，获得了初步的疗效。

　　近处来一些研究中心对Edmondon方案作了部分改进，包括分离胰岛经体外短期培养及阻断TNF-α处理。与新鲜成人胰岛移植相比，培养的胰岛移植同样可能较好临床效果。日本医生报道了首例单个亲属活体供胰采用Edmonton方案的胰岛移植获得成功，两年后随访供体和受体血糖仍维持正常，表明单个供胰分离的胰岛可满足临床移植获得胰岛素不依赖的可行性，鉴于胰岛移植技术尚存在一些不确定因素，目前一般不提倡亲属活体供胰的胰岛移植。

　　2006年Edmonton小组对65例胰岛移植病例进行了5年随访报告，胰岛素停用率仅为10%但恢复胰岛素治疗的病例胰岛素剂前的一半，低血糖评分和血糖脆性指数明显改善，表明多数患者仍有C肽分泌功能且胰岛移植物能缓解血糖的不稳定性和低血糖问题。同时，2006年国际胰岛移植登记处（CITR）对319例糖尿病患者所做的593次移植进行了总结，1年胰岛素不依赖为46.6%，2年为33.3%，可见成人胰岛移植仍是充满希望的治疗方法，但仍有一些瓶颈问题。

　　胰岛移植要完成从临床研究到临床治疗必须寻求如下策略：1）提高分离胰岛细胞对代谢的调控能力（metabolicpotency）、对炎症反应的耐受能力（inflammatoryresilience）以及免疫攻击躲避能力（immunestealth）;2）抑制血栓形成和针对胰岛移植物的炎症反应；3）用较少致糖尿病副作用的方案获得免疫保护。长期维持胰岛素不依赖状态将是另一难题，主要需明确开始起效的异体胰岛移植物的功能丧失是否与下列因素有关：1）免疫抑制主案控制自身免疫和异体免疫反应的失效；2）在目前免疫抑制方案下胰岛再生（regeneration）能力丧失。3)由于共同植入的前胰岛细胞数量和活力不足而致的胰岛新生（neogenesis）能力丧失。

　　因而，目前认为成胰岛移植仅适应于极不稳定的糖果尿病患者；或已进行另一个器官移植并已接受免疫抑制治疗的糖尿病患者。胰岛移植面临主要问题是供体胰腺匮乏和胰岛分离产量较低（一般50%）我国的组织器官供体更加匮乏，鉴于建立成人胰岛移植的技术体系的投资及难度较大，加之供体来源紧缺，整体进展较慢，有待于建立国家级临床胰岛移植研究中心，促进临床胰岛移植研究健康有序发展，以免造成资源的浪费。

　　此外，来自胚胎干细胞和成人干细胞将成为新的胰岛细胞替代来源，要使这些干细胞来源的胰岛素产生细胞成为临床胰岛移植真正细胞来源，也需克服多种实验障碍。尽管干细胞移植治疗糖尿病仍较遥远，但让胰岛移植未来露出曙光。

（实习编辑：黄俊达）