2型糖尿病患者是否适用动态血糖监测？

大量临床研究已证实，1型糖尿病患者使用动态血糖监测（ContinuousGlucoseMonitoring，CGM）可以有效降低HbA1c水平、降低血糖变异性、减少低血糖的发生并改善生活质量，那么2型糖尿病患者应用CGM是否有同样的获益？2017年6月11日，第77届ADA年会期间，来自圣地亚哥大学的JeremyPettus和WilliamH.Polonsky教授就此展开了精彩的辩论。

每日多次胰岛素注射（MDI）

正方：CGM可降低HbA1c，适用范围广，耐受性好

PettusJ教授以DiaMonD研究为循证证据，支持CGM用于接受MDI治疗的2型糖尿病患者。DiaMonD研究共纳入158例接受MDI治疗>1年的2型糖尿病患者，导入期内所有患者使用CGM2周，随后1:1随机接受自我血糖监测（SMBG）或CGM，监测24周。研究发现，与SMBG组相比，CGM组患者HbA1c降幅更大，且基线HbA1c越高的患者，使用CGM后HbA1c降幅越大。

CGM组与SMBG组

不同基线HbA1c患者的HbA1c变化

根据患者算术能力、年龄、受教育水平进行亚组分析，结果发现，算术能力不同、年龄不同或者受教育水平不同的患者使用CGM后，平均HbA1c较基线的变化相似。

CGM与SMBG不同亚组HbA1c变化情况

研究中，患者对CGM的依从性良好，到第6个月时，仍有93%的患者在一周内使用CGM≥6天。

患者使用CGM的依从性

此外，使用CGM后，患者胰岛素/药物使用几乎没有变化。与基线相比，CGM组与SMBG组患者每日胰岛素剂量分别增加0.1±0.3U/(kg·d)、0.0±0.3U/(kg·d)（P=0.06），联合非胰岛素降糖药的患者比例分别由71%和66%下降至65%和64%。

反方：CGM并不适用于所有接受MDI治疗的患者

PolonskyWH教授指出，为了研究的公正性，DiaMonD研究排除了近期发生严重低血糖的患者，158例受试者中，仅4例（3%）在过去12个月里发生严重低血糖。此外，DiaMonD研究中，医护人员6个月内对患者进行了7次随访，而在真实世界中，6个月内可能只随访2次。因此，PolonskyWH教授认为，接受MDI治疗的2型糖尿病患者使用CGM或许可以获益，但是需要更多证据，尤其是在低血糖获益和患者接受程度方面。

基础胰岛素（BI）治疗

正方：CGM可帮助降低HbA1c，实现更好的剂量调整，并发现未察觉的低血糖

PettusJ教授提出，SMBG帮助BI治疗的患者进行剂量调整存在局限性，如未考虑睡前血糖，而CGM可以连续记录患者血糖水平，并且以图谱的形式呈现。另一方面，研究发现，与使用SMBG（每周至少4次）的患者相比，BI治疗的患者使用CGM监测12周后，HbA1c降幅更大，且CGM可帮助调整患者生活方式2：每天卡路里摄入量减少10%，每周运动时间增加了80%，体重减少约2kg，平均BMI从25kg/m2降至24.3kg/m2。

SMBG与CGM组患者的HbA1c变化

SMBG与CGM组患者的运动时间变化

另一项研究纳入100例不联合餐时胰岛素治疗的患者，随机分配进行12周的SMBG（4次/天）或间歇性CGM（使用2周，停用1周，如此循环4次），随访至52周。结果显示，与SMBG组相比，使用间歇性CGM的患者前12周血糖改善更显著，并持续至第52周3。

不同组患者HbA1c较基线的变化

既往观点认为，2型糖尿病患者低血糖发生率低，然而在一项研究中，108例接受不同药物治疗（70%使用胰岛素）的2型糖尿病患者使用CGM，5天内半数患者发生低血糖，其中21%为严重低血糖，75%患者未察觉低血糖事件，64.4%患者根据CGM结果调整了治疗方案。

此外，由于CGM的费用降低、佩戴简单、数据读取更简单，因此可能成为2型糖尿病患者的标准护理之一。

反方：CGM的使用需考虑患者心理因素

既往研究发现，与使用CGM监测的患者相比，使用网络血糖监测（IBGM）监测血糖的患者满意度较高。患者认为IBGM的便利性和灵活性更好，并且更愿意继续使用或推荐给其他患者。同时，尽管两组HbA1c均得到显著改善，CGM停用率为53%，而IBGM为32%4。

使用IBGM与CGM的患者满意度

PolonskyWH教授指出，目前缺少确凿的证据证明BI治疗的患者使用CGM的有效性。

非胰岛素治疗

正方：CGM可帮助进行更好的自我护理，并提高患者信心

一项Meta分析显示，对于非胰岛素治疗的患者，6个月内SMBG带来的HbA1c降幅显著但是很小（-0.3%），而12个月随访期间，SMBG带来的HbA1c降幅不显著（-0.1%），且SMBG对患者满意度、整体幸福度或健康相关生命质量没有影响。

PolonskyWH教授认为，在适当的时机（如诊断为糖尿病时，糖尿病教育过程中，胰岛素治疗或其他药物治疗需求发生变化）使用CGM可以帮助患者更好地进行自我护理，并且可以提高患者对治疗成功和自身安全性的信心。

反方：非胰岛素治疗的2型糖尿病患者不应将精力集中在CGM上

2005年以来，超过40种2型糖尿病治疗选择被批准。然而约1/3患者未接受药物治疗，HbA1c≥8%后，患者每增加一种降糖药物的平均时间超过1年。因此PettusJ教授认为，针对非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，目前需要将精力集中在改善患者对目前治疗方式的依从性上，以及在适当的时机添加治疗药物。

目前还缺少足够的证据来证明2型糖尿病患者究竟是否应该使用CGM监测血糖，期待未来更多学者可以针对这一问题进行研究。