当肝硬化遇上糖尿病

肝硬化和糖尿病均是我国的常见病和多发病。随着老龄人口的增加，肝硬化和糖尿病的发生率均在升高，两种疾病同时发生也较常见。我们都知道，糖尿病的诸多并发症随着时间的推移，会对机体造成严重损害，影响糖尿病病人的生活质量。而肝硬化在进入失代偿期，同样会出现诸如腹水、呕血、黄疸、肝性脑病等并发症，甚至发展为肝癌，极易出现消化道出血危及生命。因此，当肝硬化遇上糖尿病，更应该受到重视。

2型糖尿病是肝硬化较为常见的并发症，临床上发病率约为30%。2型糖尿病会增加肝硬化患者并发症发生率及病死率，不利于患者预后。糖尿病与肝硬化是一个双向促进的过程。一方面，血糖异常可进一步加重肝功能损害，同时肝功能损害又加重糖代谢异常发生，导致恶性循环。

肝硬化合并糖尿病的病人，更应该受到关注。

首先，患者受到双重疾病的困扰，经济负担重；其次，有时治疗存在矛盾，比如部分降糖药可能会加重肝损害，是否该用药治疗值得商榷；再次，肝硬化可能导致患者血糖忽高忽低，难以控制。

事实上，肝硬化与糖尿病的关系“剪不断、理还乱”，这是因为肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，肝脏通过糖原的合成与分解、糖的异生作用来维持机体血糖浓度的稳定，当其功能因各种肝病而受损时，往往影响正常的糖代谢。肝硬化时，糖代谢的酶如葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性下降，使糖原合成减少及对葡萄糖的利用、摄取受限，导致血糖升高，进一步发展为糖尿病。这种继发于肝病的糖尿病称为“肝源性糖尿病”，即肝硬化合并糖尿病。

肝硬化合并糖尿病

此类患者主要特征是高胰岛素血症，这是因为肝硬化门脉高压时，胰岛素灭活减少，尤其是门体静脉分流可导致部分胰岛素经肝外旁路直接进入体循环，造成高胰岛素血症。而高胰岛素血症可引起外周组织细胞如肝细胞、肌肉细胞、脂肪细胞等胰岛素受体减少，葡萄糖利用率降低，进而导致胰岛素抵抗。同时，肝功能受损后会导致胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等胰岛素拮抗物质含量升高，进一步加重了胰岛素抵抗。

临床表现

肝硬化合并糖尿病起病隐匿，临床上多饮、多食、多尿、体重减轻等糖尿病典型症状较少，很容易误诊和漏诊。同时，患者的血糖水平较高，难以控制，尤以餐后血糖升高明显。通常情况下，随着肝硬化的好转，血糖也会有明显的改善。另外，患者肝功能指标中的总胆红素、ALT、白蛋白等水平较单纯肝硬化患者明显升高。

肝功能Child‐Pugh分级是临床上对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，级别越高，肝脏储备功能越差，肝功能受损越严重。肝功能Child‐Pugh分级C级糖尿病患者发生率显著高于A级、B级。而肝硬化合并糖尿病的病人随着病程的延长，上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染等并发症都会加重。

尤其是肝性脑病，不仅发生率高，而且病情严重。可能是因为以下原因：

严重高血糖可直接损伤患者的认知功能；

糖尿病患者常合并自主神经功能紊乱及胃肠动力减退，胃肠道排空延迟，肠道细菌过度生长，血氨升高，而血氨升高是肝性脑病主要的发生机制；

胰岛素抵抗、高胰岛素血症可引起5羟色胺合成增加，支链氨基酸，芳香族氨基酸代谢失衡，这也容易导致肝性脑病的发生；

高血糖诱导内脏充血、增加门静脉高压，消化道出血的机会增多，同样增加了肝性脑病的发生率。

肝硬化合并糖尿病的病人，在治疗时不能仅仅以降糖为主，为有效避免病情的进一步发展，应当抑制对肝细胞的持续损害，使患者的肝功能尽早恢复，同时维持血糖在正常水平。

首要治疗原则是控制饮食，护肝、消除或减少诱发病情加重的各种因素、调整血糖、戒酒、休息等综合治疗。

饮食调节控制血糖时，每日热量不能限制过严，以免蛋白质分解过多；

食物中脂肪的比重需降低，一般小于总热量的20%；

蛋白质的补充需足够，每日每公斤体重需1.0-1.59，并应以优质蛋白为主，但肝性脑病需限制蛋白质的摄入，以进食植物蛋白为宜，以减少血氨来源；

糖的热量应占总热量的65%-70%，适当限制糖的摄入，有利于血糖的控制和改善胰岛素的敏感性。

其次，对病毒性感染者加用抗病毒治疗，随着肝病病情的稳定好转，轻度的血糖增高往往随之缓解，并不需要降糖药物或胰岛素治疗。但对于血糖增高显著的肝源性糖尿病，则应积极给予降糖治疗，因为糖尿病的持续存在将进一步加重机体的糖脂代谢紊乱，甚至引起糖尿病酮症酸中毒，影响肝组织的修复，加重肝病病情，影响预后。

可根据血糖水平、胰岛素、C肽情况及有关肝硬化并发症采取相应治疗。尽量避免使用糖皮质激素(有升糖作用)、噻嗪类利尿剂(能直接抑制胰岛β细胞功能)。因患者多有不同程度的肝功能损害，故不宜常规使用口服降糖药，仅部分较轻的肝源性糖尿病可经饮食治疗和口服α-糖苷酶抑制剂，改善餐后血糖，但应注意有加重腹胀的可能。

最好尽早采用胰岛素治疗，胰岛素的用量较单纯糖尿病患者用量大，应尽量选用中短效胰岛素，剂量由小到大，并注意加强监测血糖的变化以便调整胰岛素的用量，血糖控制后要减少给药次数和用量。随着肝病病情的好转及血糖的稳定，可考虑停止胰岛素注射，以非药物疗法为主进行防治。

由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力远比没有肝病的患者低，因而较单纯糖尿病病人更容易出现低血糖。使用胰岛素治疗肝源性糖尿病时，一定要充分认识到发生低血糖反应较高血糖的危害性更大。一般空腹血糖控制在6-8mmol/L即可，餐后血糖可控制在6-11.1mmol／L，这样可避免发生低血糖昏迷，并有利于肝功能恢复。

糖尿病合并肝硬化预后一般较好，经过正确的综合治疗可提高患者的生活质量，降低病死率。因其病情无原发性糖尿病严重，很少有并发症，死亡原因多为原发性肝病。因此，加强原发性肝病治疗将有利于纠正血糖，同时对肝源性糖代谢异常及时诊断及治疗也有利于原发性肝病恢复。总而言之，对于肝硬化合并糖尿病的病人，要双管齐下，才能改善病情。