关于胰岛素治疗的那些事儿

胰岛素的发明，使糖尿病的治疗上升到一个新的高度。临床工作中，什么人需要用胰岛素，用哪种胰岛素，怎么用胰岛素，这些问题常常让人头疼。接下来，就跟大家谈谈胰岛素治疗的那些事。

什么人需要使用胰岛素治疗？

1）毋庸置疑，1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，并且需终身胰岛素替代治疗。

2）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。

3）一般较大剂量多种口服药物联合治疗后糖化血红蛋白HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

4）新发病，并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重下降时，也应该尽早使用胰岛素治疗。

还有一些特殊情况下也必须使用胰岛素治疗：围手术期；出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等；出现严重慢性并发症，如糖尿病足、重症糖尿病肾病等；合并一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等；

妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。因为口服降糖药在妊娠期能够通过胎盘引起胎儿的低血糖，胎儿一旦低血糖容易出现死胎，非常危险，所以应该用胰岛素治疗。胰岛素不会通过胎盘，只降低母体的血糖，在哺乳期，同样不能服用口服降糖药，因为口服降糖药可以通过乳汁让婴儿吸取，这样婴儿也容易出现低血糖，所以在哺乳期也应该用胰岛素治疗，因为胰岛素不会通过乳汁让胎儿吸取。还有一些继发性糖尿病和特异性糖尿病人同样需要使用胰岛素治疗。

胰岛素有很多种类，临床上常用的胰岛素根据胰岛素作用起效的快慢、持续时间的长短，可以分为超短效、短效、中效、长效和预混胰岛素5种。

超短效胰岛素

如诺和锐、优泌乐、速秀霖。注射后10-20分钟起效，40分钟为作用高峰，作用持续时间3-5小时，可餐前注射。

短效胰岛素

如普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素(诺和灵R、优泌林R、万邦林R和甘舒霖R)。注射后30分钟开始作用，持续5-7小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前30分钟皮下注射。

中效胰岛素

如诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。注射后3小时起效，6-8小时为作用高峰，持续时间为14-16小时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射，也可以单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。

长效胰岛素

如来得时、长秀霖(甘精胰岛素)、诺和平(地特胰岛素)，一般为每日傍晚皮下注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右，不易发生夜间低血糖，不易造成体重增加。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。

预混型胰岛素

是将短效与中效胰岛素按不同比例(30/70/、50/50、70/30)预先混合的胰岛素制剂，其中按短效和中效胰岛素各自占50%比例混合的就是预混型50R胰岛素，如诺和灵50R、优泌林50R等，而按胰岛素30%、中效胰岛素70%比例混合的就是预混型30R胰岛素，包括诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R等。选择30/70或50/50、70/30是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。

若胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。人胰岛素如诺和灵系列，胰岛素类似物如诺和锐、诺和平等。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。

胰岛素的注射是糖尿病人应该掌握的一项“基本技能”。注射部位的选择很关键，合适的注射部位不仅能减少注射的危险，还有助于胰岛素的吸收。腹部是应优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险，而且，捏起腹部皮肤最容易，胰岛素吸收在腹部也是最快的。可在肚脐两侧旁开3-4指的距离外注射，这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素。臀部适合注射中、长效胰岛素，因为臀部的皮下层较厚，对胰岛素的吸收速度慢，这样更能很好地控制空腹血糖，同时又无需捏起皮肤也无肌肉注射风险。另外，大腿外侧、上臂外侧四分之一部分也是适合注射胰岛素的部位。

糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。在饮食与运动相对稳定的基础上，可根据下列方法估算初始用量，然后再根据病情监测结果调整。

按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2，为避免低血糖的发生，一般实际注射量为计算量的1/2-1/3。

按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

按体重计算：血糖高，病情重，0.5-0.8μ/kg；病情轻，0.4-0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。

其中，按空腹血糖及按体重估算比较方便，可供糖友们参考。事实上，体内影响胰岛素作用的因素有很多，单靠计算未必符合实际，所以应根据自己的病情、血糖与尿糖情况逐步调整。

由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间为2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

糖尿病患者若要自行调整胰岛素剂量，应以多次血糖监测结果作为参考。餐前血糖高，可增加下一日前一餐餐前短效胰岛素量（如今日午餐前血糖高，可增加明日早餐前胰岛素量）；餐后血糖高，增加下一日本餐餐前短效胰岛素量（如今日午餐后血糖高，可增加明日午餐前胰岛素量）；睡前血糖高，增加下一日晚餐前短效胰岛素量（如今晚睡前血糖高，可增加明晚餐前胰岛素量）。同理，餐前血糖低，减少下一日前一餐餐前短效胰岛素剂量；餐后血糖低，减少下一日本餐餐前短效胰岛素量；睡前血糖低，减少下一日晚餐前短效胰岛素量。空腹血糖高，增加前一日晚餐前或者睡前中效胰岛素的量；若空腹血糖偏低，则相应减少胰岛素量。每次调整剂量不宜过大，可根据血糖变化，3-4天调整一次。