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新降脂指南对糖尿病治疗有哪些启示?

2018-01-30 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:作为降脂新指南中糖尿病部分的起草专家之一,我深知通过回顾大量研究证据制定相关指南以指导临床治疗这一工作的艰辛。

 首先,我想对提出这一创新理念的指南制定专家表示由衷的钦佩——新指南的制定基于大量循证医学证据,真正意义上颠覆了我们对于降脂治疗的传统观念。作为降脂新指南中糖尿病部分的起草专家之一,我深知通过回顾大量研究证据制定相关指南以指导临床治疗这一工作的艰辛。

 
由于目前缺乏其他治疗方案的相关证据,因此新指南中的降脂治疗主要指应用他汀类药物治疗。可能是临床上普遍认为非他汀类降脂药的疗效远远不如他汀类药物,或是非他汀类降脂药的相关研究数据远未达到同他汀类药物一样的证据等级。
 
新指南的重点从特定的治疗目标值转移到了风险评估上来,根据患者发生心血管疾病的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。
 
适合他汀类药物治疗的四类人群中第三类是针对糖尿病患者的,指南制定专家组将1型2型糖尿病患者一概而论,稍后我会花几分钟时间解释这其中的不合理。但不管怎样,糖尿病患者都应被视为高危人群。无论其10年内动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病风险是超过7.5%还是刚好等于7.5%,大部分都应接受中等强度或高强度的他汀类药物治疗,如果是40-75岁之间的患者,则应全部接受至少中等强度的他汀类药物治疗。
 
最后要说明的一点是,第四类人群主要针对年龄在40-75岁之间的患者。相关证据表明,只有满足风险评估计算公式的患者才能准确评估其10年内ASCVD发病风险。如果发病风险≥7.5%,则建议启动他汀类药物治疗。
 
我认为之所以不再推荐将LDL降到特点的目标值,是因为包括AIM-HIGH试验(观察烟酸对心血管疾病预后的影响)在内的相关研究提示,能降低LDL水平的治疗方案不一定能显著改善预后。众所周知,雌激素治疗可改善血脂水平但却无法改善患者预后,因此根据新指南,对于评估(结合年龄、血脂水平、相关病史及ASCVD发病风险等做出综合评估)后属于高危人群的患者,无论LDL-C水平正常与否,都应启动他汀类药物治疗。
 
糖尿病患者存在的相关问题
 
现在我们把重点转移回糖尿病患者的治疗上来,新指南存在的争议之一是将1型和2型糖尿病患者一概而论,尽管两者的风险都较高,但我们对于真正的风险却并不清楚,特别是1型糖尿病患者。我并不认为1型和2型糖尿病具有相同的临床特点,或者说至少所有患者代谢综合征的情况不尽相同。因此我在思考新指南的相关建议时,将我诊治过的患者也纳入考虑之中。
 
就在这周,我才接诊了一名患者,他体型偏瘦,体质指数(BMI)为20kg/m2,患有1型糖尿病多年,年龄大约五十多岁,每天慢跑5英里,无高血压病史。在未服用降压药的情况下,测血压在110/70mmHg,无糖尿病相关并发症,LDL-C水平在73mg/dL,HDL-C水平在75mg/dL,C反应蛋白也在较低水平,冠状动脉钙化扫描未见冠脉钙化。
 
对该患者而言,根据新指南,由于其LDL水平>70mg/dL,应该启动他汀类药物治疗,但我在仔细评估并与患者本人交流之后决定不启动,至少是暂时不用他汀类药物治疗,因为他的发病风险的确很低。
 
但对于大多数糖尿病患者来说,其相关风险还是很高的,经我诊治的大部分2型糖尿病患者都同时合并有代谢综合征,其发生心血管疾病的风险较高,因此能从他汀类药物治疗中显著获益。
 
我认为难度最大的可能是,我们要开始适应不再频繁地去检测患者的血脂水平。事实上,医生和患者都对具体的目标值存在依赖性。作为一个糖尿病专家,我整天被大量的数据所包围,包括患者自我监测的血糖水平,糖化血红蛋白(HbA1c)水平,而且我的患者也习惯于关注血脂水平以明确目前的代谢状态。
 
我会继续监测血脂水平,但我不会太在意血脂是否达到了某个具体目标值,而会去考虑我的治疗方案是否对患者真正有效。我认为,血脂水平可作为药物治疗起效及通过治疗和改善生活方式使患者获益的标志物,同他汀类药物的治疗一起,被长期应用于高危患者。
 
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