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专家笔谈:从不良反应谈妊娠期抗甲状腺药物的使用

2018-01-30 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要: 甲状腺功能亢进症(甲亢)是严重影响妊娠的一类自身免疫性疾病,妊娠期的患病率为0.1%~1%,常可引起各类不良妊娠结局,如流产、早产、宫内发育不良及新生儿甲亢等

 甲状腺功能亢进症(甲亢)是严重影响妊娠的一类自身免疫性疾病,妊娠期的患病率为0.1%~1%,常可引起各类不良妊娠结局,如流产、早产、宫内发育不良及新生儿甲亢等。近年来,多个学会颁布了关于妊娠期甲状腺疾病的应对指南,为临床医师治疗甲状腺疾病提供了更多依据。但由于妊娠期甲亢比较复杂,目前不同的学者和研究组对其治疗仍存在一定的争议。

 
抗甲状腺药物(ATDs)自上世纪40年代使用以来,已成为妊娠期甲亢治疗的首选。目前尚无妊娠期甲亢ATDs干预治疗的随机对照研究,但既往资料表明,卡比马唑(CBZ)、甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)控制妊娠期甲亢的疗效接近。因此,妊娠期ATDs的选择更多地基于药物的不良反应和对妊娠结局的远期影响,尤其是致畸性和严重肝毒性。本文就ATDs的不良反应进行探讨妊娠期ATDs的选择和使用。
 
ATDs可透过胎盘
 
所有的ATDs都可透过胎盘,因此都存在类似风险,如致畸性、影响胎儿甲状腺发育及其功能、甚至肝脏毒性等,故各类指南都推荐妊娠期间尽量使用低剂量的ATDs。
 
PTU和CBZ/MMI在妊娠晚期透过胎盘的能力可能类似,在妊娠早期何者更易透过胎盘尚不得而知。
 
ATDs的不良反应

1.致畸性
 
目前的研究资料表明,CBZ/MMI与先天性畸形的相关性较高,PTU的此类不良反应较少。但因既往妊娠期PTU的治疗率不及MMI,且在鼠类研究发现PTU对胚胎的致畸性更强,既往亦有PTU所致头皮缺损等病案报道,故而仍需对PTU的临床使用保持警惕。

2.严重肝损伤
 
相比CBZ/MMI,PTU引起的肝脏不良反应较为常见,且更加严重。PTU所致的肝衰竭较为特殊,因与年龄、药物剂量或初次诊断时甲状腺激素水平无显著相关性,其发生预测较难。严重肝毒性的发生速度较快,普通的常规复查常不能及时发现。
 
3.粒细胞缺乏症
 
妊娠期ATDs使用所致的粒细胞缺乏症相对少见,这可能与妊娠期ATDs剂量偏小有关。粒细胞缺乏症一旦发生,应立即停药,并且监测全血细胞计数,必要时预防性使用抗生素。
 
4.对胎儿甲状腺的影响
 
维持合适的母体甲状腺激素水平比选择何种ATDs更加重要。
 
哺乳期ATDs的使用
 
总体而言,因PTU存在滞留体内的时间较长及其肝毒性等风险,CBZ/MMI更适宜用于哺乳期。2012年,ATA指南推荐哺乳女性患者使用MMI剂量不宜超过20~30mg/d,PTU剂量小于300mg/d,此剂量不显著影响婴儿甲状腺功能。对于服用ATDs的哺乳女性患者,应筛查婴儿甲状腺功能,并应在服药后3~4h后再哺乳。
 
妊娠期ATDs的使用策略
 
近几年,ATA和美国内分泌协会都推荐,在妊娠早期使用PTU,至中期时改用CBZ/MMI,更换药物之后每2~4周复查甲状腺功能。2011年ATA和美国临床内分泌医师协会发表的指南提出,如果妊娠早期使用PTU并未出现不良反应者,此后可不必改用CBZ/MMI。
 
目前,究竟何种治疗方案最适合准备妊娠的甲亢女性患者,仍不清楚。最新的ATA指南推荐,对于此类患者,妊娠之前先服用CBZ/MMI控制甲状腺功能,仅在确诊妊娠时改为PTU。但有部分学者认为,考虑到患者可能会疏忽药物的更换,在产前第一次随访时即已服用CBZ/MMI治疗,改用PTU治疗已经延迟,可能会增加CBZ/MMI所致风险,因此,对于一些短期内即准备怀孕、使用CBZ/MMI治疗的患者可直接改用PTU治疗。面对这些争议,仍需要更多设计严谨的临床研究进一步明确其有效性和安全性。
 
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