糖尿病和ACS：糖尿病医生应该做什么？

2018-01-24 来源：医脉通内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：欧洲糖尿病研究协会(EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD)年会上，糖尿病和急性冠脉综合征（ACS）专场座无虚席，心血管学家和糖尿病学家分别对糖尿病和ACS相关问题进行了深入探讨。

　　欧洲糖尿病研究协会(EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD)年会上，糖尿病和急性冠脉综合征（ACS）专场座无虚席，心血管学家和糖尿病学家分别对糖尿病和ACS相关问题进行了深入探讨。现将丹麦哥本哈根大学医院盖德（Gaede）教授的专题讲座“糖尿病和ACS——糖尿病学者的角色”与读者分享。教授主要围绕两个临床问题进行了探讨。

　　高血糖：ACS严重的标志还是死亡元凶之一？

　　众所周知，高血糖的病理生理机制包括胰岛素分泌缺陷、胰高血糖素分泌增加、肝糖原输出增加、外周组织葡萄糖利用下降等。ACS患者往往应激较重，部分血糖升高者可能有糖尿病病史，但也有部分患者无糖尿病病史，应如何理解ACS患者的血糖升高？

　　金（Kim）等研究发现，随着血糖水平升高，乙酰胆碱引起的血管舒张程度显著减弱。雅各布森（Jacobson）等研究显示，与没有急性高血糖的1型糖尿病患者相比，急性高血糖者（15mmol/L对5mmol/L）收缩压升高（126mmHg对123mmHg）。

　　2008年《循环》（Circulation）发表的一项研究显示，在急性心肌梗死（AMI）患者中，血糖水平自6.7mmol/L始，死亡率随血糖水平升高而明显升高，更为重要是，无糖尿病病史者斜率更陡峭。

　　美国心脏病学会（ACC）在关于糖尿病和ACS的声明中指出：血糖升高与30天死亡率显著相关，既往无糖尿病病史者在相同高血糖水平较有糖尿病病史者死亡率更高。

　　教授提出了高血糖和糖尿病到底谁是“坏人（badguy）”这一问题，即心肌梗死（MI）后入院时的血糖水平是否较糖尿病病史更能预测死亡危险？一项纳入4111例AMI患者（58.3%为ST段抬高型MI，20.3%有糖尿病病史）的回顾性研究显示，30天死亡率、1年死亡率及总死亡率均与糖尿病病史无关，而与入院时血糖水平显著相关。

　　从机制到临床，我们有理由猜想高血糖除了是疾病严重的标志外，可能也是ACS死亡元凶之一。既然高血糖对ACS危重患者存在危害，那应该如何处理呢？教授进一步回答了这个问题。

　　如何处理危重患者的高血糖？

　　血糖控制目标

　　2009年《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）发表了NICE-SUGAR研究（NEJM2009Mar26;360(13):1283-97）。该研究纳入42家医院重症监护病房（ICU）的6104例患者，分为常规血糖控制组和强化血糖控制组，常规血糖控制组当血糖＞10mmol/L时给予胰岛素治疗，当血糖＜8mmol/L时停用胰岛素，强化血糖控制组血糖控制目标为4.5~6.0mmol/L。结果显示，强化血糖控制组死亡率显著高于常规血糖控制组，并且严重低血糖发生率显著更高（表1）。该研究的结论与既往单中心研究显示的强化控制血糖可降低死亡率的结论不一致。

　　在EASD年会前两周（9月20日），NEnglJMed发表了NICE-SUGAR研究的分析结果：危重患者强化血糖控制引起低血糖（包括严重低血糖）发生增加，并且低血糖与死亡危险增加相关。

　　NICE-SUGAR研究结果发表后，相关学者对危重患者的血糖控制极为关注，基本一致的观点是不能将血糖控制得太严格。美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院危重患者的血糖控制共识》，建议大多数危重患者的血糖水平应维持在7.8～10.0mmol/L，并且应密切监测血糖，采用行之有效和安全的降糖方案，以降低低血糖的发生率。

　　血糖控制方案

　　1997年DIGAMI-1研究（BMJ1997May24;314(7093):1512-5）发布，研究入选血糖＞11mmol/L、发病24小时内的AMI患者。第一组接受静脉胰岛素序贯皮下胰岛素治疗，另一组接受常规治疗。1年后，静脉胰岛素序贯皮下胰岛素组死亡率明显低于常规治疗组（18.6%对26.1%，P=0.027）。

　　为证实DIGAMI-1研究结论，研究者组织了DIGAMI-2研究（EurHeartJ2005Apr;26(7):650-61）。研究将1253例2型糖尿病伴AMI者分为三组，第一组为24小时静脉胰岛素序贯皮下胰岛素长期血糖控制，第二组为24小时静脉胰岛素序贯标准血糖控制，第三组为常规治疗。第一组和第二组开始静脉输注胰岛素使血糖快速降至7~10mmol/L，第一组序贯多次胰岛素皮下注射治疗的控制目标为空腹血糖5~7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。结果显示，三组血糖控制水平相似，死亡率分别为23.4%、22.6%和19.3%（P＞0.05）。该研究未能证实以胰岛素为基础的治疗方案相比常规治疗可改善2型糖尿病患者的生存率，但是DIGAMI-2研究存在以下问题：强化胰岛素治疗组未达既定目标；尽管三组血糖控制手段不同，但是血糖控制水平却相似。

　　2006年《糖尿病护理》（DiabetesCare）发表HI-5研究（DiabetesCare2006Apr;29(4):765-70）结果，进一步阐释了强化胰岛素降糖与ACS患者死亡率的关系。249例血糖≥7.8mmol/L的MI患者被随机分入常规治疗组或胰岛素联合葡萄糖输注强化治疗组，24小时后两组均由患者的内科医生继续治疗，强化治疗组不再干预血糖治疗，但是建议总体糖化血红蛋白（HbA1c）目标值＜7%。强化治疗组有糖尿病病史者占51%，标准治疗组有糖尿病病史者占46%。结果显示，强化治疗组治疗24小时后血糖由10.8mmol/L降至8.3mmol/L，常规治疗组由11.1mmol/L降至9.0mmol/L。与常规治疗组相比，强化治疗组死亡率未降低，但是再次MI和心衰的比例却显著下降。此外，分析显示，第一个24小时平均血糖>8mmol/L者6个月死亡率较血糖≤8mmol/L者明显升高。

　　小结

　　诸多共识、指南对于危重患者的血糖控制方案建议：危重患者如血糖持续＞10mmol/L时，应启动胰岛素治疗，胰岛素静脉输注可能是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案，应加强血糖监测以避免低血糖。

　　教授在报告结束时总结如下：对于危重症和血糖控制不佳的糖尿病伴ACS患者，应密切监测血糖，无论既往有无糖尿病病史；存在明显高血糖时（>10mmol/L）应考虑积极血糖治疗；血糖控制目标7.8~10mmol/L是较合适的目标；推荐基础-餐时胰岛素治疗；应避免低血糖。

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