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低血糖致猝死 心律失常或为始作俑者

2018-01-24 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:低血糖是糖尿病患者在降糖治疗过程中难以避免的不良反应,但多年来并未受重视。直到英国低血糖研究组开展的研究证实了严重低血糖在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中比较常见,而且随着胰岛素治疗时间的延长,低血糖发生率逐渐升高。

   低血糖是糖尿病患者在降糖治疗过程中难以避免的不良反应,但多年来并未受重视。直到英国低血糖研究组开展的研究证实了严重低血糖在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中比较常见,而且随着胰岛素治疗时间的延长,低血糖发生率逐渐升高。人们才开始真正关注糖尿病患者的低血糖问题。此外,近年来的研究也无不提示,强化降糖对于2型糖尿病患者并无额外心血管获益,严格血糖控制导致的低血糖反而会增加心血管死亡风险。近期,德累斯顿工业大学研究者在2012年EASD科学年会上报告,合并糖尿病和心血管病的患者猝死风险高的原因可能是低血糖发作引起室性心律失常。那么低血糖时如何引发心律失常等心血管事件呢?一些研究从不同角度分析了原因。

 
  从20世纪60年代起,就有人提出低血糖和猝死之间可能存在关联。但直到1991年,英国糖尿病协会批准的一项在年轻成年1型糖尿病患者中进行的调查研究之后,低血糖和猝死的关联性逐渐浮出水面。该研究排除死因明确的患者后,共纳入22例1型糖尿病患者(年龄<50岁),其中大部分患者于睡眠中离世,称为“睡眠死亡综合征”。之后,这死亡方式以及较高的发生率在多项流行病学调查研究中得以证实。澳大利亚尸检研究也表明,1型糖尿病患者较非糖尿病者的猝死风险增加4倍,且大量死者均出现“睡眠死亡综合征”。
 
  低血糖引发心脏电活动异常
 
  低血糖通过何种机制导致猝死是一个关键问题。遗传因素和环境影响(如年龄、性别、交感神经激活和血钾浓度)相互作用可能决定心律失常发作,致死性心律失常可能因夜间发生严重低血糖和心脏传导系统亚临床病变共同导致。或者,低血糖期间心律失常可能由睡眠期间自主神经功能性失衡引起。
 
  大量临床和实验证据显示,低血糖可引起心脏电活动异常,并进一步验证低血糖可导致猝死。通过精确测量心电图QT间期,以及采用低血糖钳夹控制低血糖程度证明低血糖会导致心肌复极延迟、心电图ST段改变与QT间期延长,多表现为T波改变,进而可能会增加室性心动过速、房颤等心律失常风险。交感-肾上腺系统激活很可能是诱发上述变化的原因。输注肾上腺素会延长QT间期,β受体阻滞剂会减缓QT间期延长。但是,低血糖通过交感-肾上腺系统激活和胰岛素直接作用引起血清钾水平降低,而低血糖本身也可直接抑制心脏复极期间钾离子外流。
 
  QT间期延长是猝死的主要预测因子,某些治疗药物包括抗组胺剂或抗生素易导致易感人群发生QT间期延长,从而引起心源性猝死。低血糖所导致猝死并不能单纯由心肌复极异常解释,还涉及心脏电生理活动的基因突变或多态性以及其他可能相关的病理机制(如自主神经病变异常)可能参与其中。
 
  高度警惕无症状低血糖
 
  虽然已有研究证实,合并2型糖尿病和心血管病的患者在发生低血糖时,继发心律失常和猝死的风险比较高。目前鲜有研究报告这类患者发生无症状低血糖的频率以及无症状低血糖与心律失常的关系。
 
  德累斯顿工业大学研究者在2012年EASD科学年会上报告,他们在23例2型糖尿病患者(HbA1c<9%,年龄50~80岁,确诊心血管病,接受磺脲类或胰岛素治疗)中通过持续血糖监测系统(CGMS)监测肠道葡萄糖浓度以及长期心电图监护分析了以下三个问题:一是低肠道葡萄糖浓度与心律失常发生频率的相关性;二是血糖波动与心律失常发生频率的相关性;三是严重心律失常及主要影响因素。
 
  研究发现,这类患者在无症状低血糖发作时,心电图会监测到严重室性心律失常发作(如室性心动过速),但患者往往无感觉。而且无症状低血糖发作的频率很高,夜间低血糖和心律失常发作最频繁。研究者认为合并糖尿病和心血管病患者高猝死风险的原因可能是低血糖发作引起室性心律失常。因此,在降糖治疗中避免血糖过度波动对于心血管病患者预防心律失常非常重要。还有待持续血糖监测和心电图记录的大规模前瞻性研究以制定危险评分,识别致死性心律失常的高危患者。

  降糖个体化强化降糖重在取舍
 
  美国巴巴拉戴维斯儿童糖尿病中心教授发表文章指出,低血糖普遍存在于接受降糖治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者。由于心脏血流量减少和电干扰导致心律失常和QT间期延长,低血糖会显著增加糖尿病患者的心血管病发生风险。此外,慢性低血糖可加快亚临床心血管病和动脉粥样硬化病变发展并且可能会加剧大脑缺血,增加老年痴呆症和卒中风险。
 
  发生低血糖的危险因素包括高龄、接受磺脲类或胰岛素治疗,存在合并症(如肾脏病)等。虽然改善血糖控制能降低糖尿病微血管病变发生风险,而且最近的几项临床试验均未能证明强化降糖对心血管的保护作用,甚至严格的血糖控制会增加心血管病风险。因此糖尿病患者的降糖治疗应遵循个性化原则,以达到有效的血糖控制目标并预防微血管并发症发生,同时也避免低血糖及相关并发症。对于无心血管病的年轻患者,可以积极控制血糖以免发生微血管并发症,但是对于那些老年患者以及存在合并症(如冠状动脉病、老年痴呆症、脑血管疾病、肾脏疾病)的患者,应尽可能保持最佳的血糖水平,同时防止低血糖发生。
 
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