糖尿病微血管并发症的中国证据

2018-01-17 来源：医脉通内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：中国DR患病率存在显著地域性差异，即农村患病率高于城市，北方患病率高于南方。虽然各地患病率的差异也与调查的人群性质、DR检查方法有关，但经由口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检出的社区糖尿病人群的DR患病率显著低于医院就诊的糖尿病人群。

　　1.我国糖尿病视网膜病变的流行状况

　　目前全球有9300万糖尿病视网膜病变（DR）患者，1700万增殖性DR患者，2100万糖尿病黄斑水肿患者。DR的患病率随着糖尿病病程、血压水平和糖化血红蛋白（HbA1c）增加而上升。来自中国流行病学的Meta分析显示，目前中国糖尿病人群中DR的患病率为23%，普遍低于国外。中国DR患病率存在显著地域性差异，即农村患病率高于城市，北方患病率高于南方。虽然各地患病率的差异也与调查的人群性质、DR检查方法有关，但经由口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检出的社区糖尿病人群的DR患病率显著低于医院就诊的糖尿病人群。新诊断糖尿病患者DR的患病率显著低于已知糖尿病患者，且以轻度非增生性病变为主。非糖尿病人群，糖调节受损（IGR）和糖耐量正常（NGT）个体中也存在少量的轻度非增生性DR，无论是糖尿病还是非糖尿病个体，存在视网膜病变的患者患各项代谢性疾病，如高血压、肥胖、心血管疾病和白蛋白尿的比例也明显增高。

　　2.HbA1c是DR的一个最主要的危险因素

　　国内研究报道，在HbA1c>6.4%时，普通人群中视网膜病变的患病率显著上升。近年来，国内陆续有关于DR发病率的报道，数据均指向HbA1c这个主要的危险因素，即基线HbA1c水平越高，DR发病率越高且进展越严重。

　　3.卒中患者的血糖管理DR的遗传研究进展

　　家系及双生子研究显示，遗传因素在DR的发生发展中亦发挥了重要作用。但目前DR的遗传研究进展比较缓慢，并无成功的全基因组关联研究（GWAS）报道。在中国人群中针对GWAS报道可能与DR相关的位点开展的验证研究显示，CPVL/CHN2、ZNRF1及COLEC12的变异与DR及其严重程度相关。SCYL1BP1及AP15附近的变异与严重DR的发生相关。此外，开展的候选基因关联研究发现，CRP、CDKAL1、ADAMTS9及HHEX的变异与DR显著相关。

　　4.DR的干预和治疗

　　中国糖尿病视网膜病变干预的人群研究甚少，较为著名的是大庆20年随访研究。研究发现，经过6年的生活方式干预，可以使得基线IGT人群的严重DR发病率下降47%，但这仍得益于生活方式干预延迟了糖尿病的发病。

　　综上所述，目前中国糖尿病视网膜病变的流行病学依据存在较为完整的人群的基线数据和较为明确的危险因素，但欠缺大样本人群随访数据和有效的人群干预措施。

　　教授：聚焦糖尿病肾病中国证据

　　●糖肾高发，必须关注

　　糖尿病患者慢性肾脏病（CKD）发生率较高，其中60%来自糖尿病肾病。目前我国糖尿病肾病所致肾功能衰竭的比例快速增长，因此糖尿病肾病将成为我国未来尿毒症的首要病因。

　　●病理研究，协助诊断

　　赵冬糖尿病肾病在形态学上有典型的病理表现，包括肾小球系膜区增宽、系膜基质增加、系膜溶解，肾小球结节样病变，足细胞病变，肾小球渗出性病变，肾小管萎缩、小动脉阶段透明样变性，肾小球硬化等。这些病理学变化有助于疾病诊断和疗效评价，也是糖尿病肾病病理研究热点。

　　●集聚倾向，遗传表现

　　糖尿病肾病与遗传相关，我国学者发现，PPARG-P12P基因型与吸烟是糖尿病肾病的独立风险因子，其协同效应通过加重氧化应激，促进中国人2型糖尿病肾病；TRIB3基因Q84R多态性、TLR-4多态性也与中国糖尿病肾病相关。我国研究还发现，糖尿病肾病患者miRNA135a过表达可降低肾脏皮质和髓质TRPC1，增加系膜细胞扩张及胶原纤维，促进糖尿病肾病进展。

　　●积极筛查，早期诊断

　　糖尿病视网膜病变及肾小球滤过率均可用于筛查并早期诊断糖尿病肾病，二者联合诊断比单用效能的更高。此外，目前建议用糖尿病肾脏病变（DKD）来取代糖尿病肾病，相比之下DKD更偏重临床诊断、因果关系更可靠且更易被大众接受。我国学者建议微量白蛋白尿并发任何一期的T2DM患者，应诊断DKD。

　　●中西结合，探索良方

　　糖尿病肾病的治疗可采用中西医结合的方法，我国研究显示，ACEI类药物（贝拉普利）能明显减少肾功能较差者发生肾功能衰竭；柴黄益肾颗粒可减少肾脏系膜细胞扩张，同时减少MCO-1、TNFα等炎症因子的表达、抑制慢性炎症反应因此改善肾功能；姜黄素、黄芪甲苷、复方血栓通胶囊等也可起到改善糖尿病肾病的疗效。

　　●生活干预，提高疗效

　　生活干预对提高DKD药物干预疗效具有非常重要的意义。研究显示，低蛋白饮食可减少系膜细胞扩张及玻璃样变性及DKD大鼠肾脏TNF-α表达；吸烟也与DKD密切相关。因此，DKD的防治需要在控制血糖/血压、纠正脂质代谢紊乱及肾脏替代治疗的基础上，积极进行生活方式干预，实施合理的医学营养治疗、运动，并积极戒烟。

　　教授：糖尿病神经病变的中国证据

　　1.糖尿病周围神经病变（DPN）的患病率

　　中国DPN流行病学大型研究对24496例糖尿病患者的分析发现神经病变占60.3%，1型44.9%，2型61.8%；且糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关神经功能检查发现更多的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状，在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。尽管我国DPN发病率高，但目前尚缺乏统一的诊断标准和监测方法。且临床筛选应用研究发现，筛查方法不同患病率差别很大。

　　2.全国糖尿病神经病变筛查研究结果

　　该研究从2011年4月开始至2013年3月结束，有21家三甲医院参与，共纳入3883例患者，研究发现，在临床筛查手段中踝反射+温度觉+震动觉是最佳组合；基层可通过临床表现诊断DPN，确诊率较高；复杂疑难的病例需要电生理检查；中枢感觉和运动神经纤维受损的诊断，诱发电位有独特的临床作用；末梢感觉神经受损感觉定量检查很重要。

　　3.DPN的治疗

　　降四大治疗基础包括：1、针对血糖水平的原因治疗；2、针对发病机制治疗；3、症状治疗；4、避免危险因素和并发症。2011美国内分泌医师协会（AACE）指南强调，DPN治疗减少氧化应激，并改善血糖控制，辅以改善血脂和高血压，2011美国神经学会（ANA）指南指出，抗惊厥药普瑞巴林被证实治疗痛性糖尿病神经病变（PDN）有效，应被用于PDN治疗。

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