糖尿病大血管并发症的中国证据

2018-01-17 来源：医脉通内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：脑血管病是糖尿病重要的大血管并发症之一，目前脑血管病仍然是中国成人第一死亡原因，且卒中死亡率仍在逐步升高。

　　糖尿病与卒中的中国证据

　　脑血管病是糖尿病重要的大血管并发症之一，目前脑血管病仍然是中国成人第一死亡原因，且卒中死亡率仍在逐步升高。

　　1.糖尿病与缺血性卒中结局的相关性

　　CNSR研究在全国22490例卒中样本随访数据的基础上分析了糖尿病对缺血性卒中患者6个月结局的影响。结论显示，糖尿病是中国缺血性卒中结局不良的独立影响因素。研究同时发现，如果进行积极的降糖治疗，可以显著改善卒中患者结局，降糖治疗可使卒中患者的1年复发率降低30%，死亡率降低57%，致残率降低40%。

　　2.糖尿病前期、胰岛素抵抗与卒中患者结局的相关性

　　在中国卒中患者当中，糖尿病或糖尿病前期的发病率如何？糖尿病前期对于卒中患者结局的影响如何？天坛医院进行的另一项ACROSSChina研究相继回答了这些问题。2011年发表的数据显示，在全部卒中住院患者中，高达68.7%存在不同类型的糖代谢异常；不同病因分型中，动脉粥样硬化性患者中，高达73.4%存在糖代谢异常。2014年发表了糖调节受损预测中国缺血性卒中患者结局的研究数据，提示糖尿病前期是缺血性卒中患者1年死亡的独立危险因素，但对1年致残和复发没有显著影响。HOMA分析结果还提示，合并胰岛素抵抗的住院缺血性卒中患者1年死亡风险增加，但胰岛素敏感性和胰岛素抵抗对1年致残和复发无显著影响。

　　3.卒中患者的血糖管理

　　国内外的卒中/TIA预防指南均提出要重视卒中患者的血糖筛查和管理，但对于脑血管病患者，最理想的降糖治疗启动时机、血糖控制目标和降糖治疗方案是什么，也许是因为缺乏相关的临床证据或证据级别比较低，目前指南并没有提供具体的指导意见。

　　在CNSR数据库基础上，天坛医院开展了关于轻型卒中和TIA急性期治疗的CHANCE研究（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效），其主要结论是使用阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗可减少3个月卒中发生率且不增加出血风险。该研究结论在卒中防治方面的意义重大，甚至改写了2014年美国缺血性卒中/TIA二级预防指南。但基于CHANCE研究的血糖代谢亚组分析发现，对于糖化血清白蛋白（GA）升高的患者双抗治疗效果不佳，提示GA可能是轻型卒中和TIA患者抗栓治疗的重要标记物。为什么GA升高患者双抗治疗效果不佳？目前推测可能与白蛋白糖化影响抗血小板药物氯吡格雷结合有关，这也是我们接下来的研究方向之一。

　　糖尿病与冠心病的中国证据：来自普通人群的证据

　　1.中国人群糖尿病和冠心病流行趋势的特点

　　2013年Lancet上发表的一项研究显示，1990年~2010年间，中国人群中3大类、21亚类、231种疾病中，多数疾病的年龄标化死亡率均下降，仅包括糖尿病在类的亚类和路面伤亡亚类的年龄标化死亡率呈上升趋势。在心血管疾病（CVD）亚类疾病中，多数类型的CVD死亡率下降，而冠心病的年龄标化死亡率上升31.6%。因糖尿病和冠心病导致的中国人群糖尿病早死在25种主要早死原因中的排名提高。

　　世界银行2011年专项报告预测中国主要非传染性慢性疾病的人数在未来20年将大幅度增加，包括冠心病和糖尿病。事实上，根据已发表的流行病学数据，中国糖尿病的患病率和患病人数已经大大超过了预测的数量。而从1990年~2010年，中国因冠心病的死亡人数也在上升。糖尿病和冠心病给全球各国家带来了巨大的经济负担。

　　2.中国人群中糖尿病和冠心病关联的证据

　　教授团队的初步数据分析显示，糖尿病患者的主要死亡原因是CVD，其死于冠心病的比例明显高于非糖尿病人群。其2004年发表的一项研究显示，糖尿病对北京地区冠心病死亡率增加的贡献为19%，仅次于胆固醇。其2007年发表的一项研究发现，糖尿病增加冠心病和脑卒中的风险，但单纯血糖升高并不增加冠心病的风险，这提示我们：不能仅用血糖水平作为糖尿病对血管危害研究的标志，糖尿病往往代表着多重心血管病危险因素的聚集，血糖升高可对其他危险因素的作用产生效应修正作用。

　　糖尿病与其他心血管危险因素具有协同作用，在心血管危险因素评分中，有糖尿病的人群比无糖尿病人群的风险更高。目前国内外很多指南均将糖尿病列为心血管危险评估的重要/必须评价的危险因素，甚至直接作为高危的代表因素，即只要有糖尿病，不用评估其他因素即可判定为心血管高危人群。

　　糖尿病与冠心病的中国证据：来自糖尿病人群证据

　　1.糖尿病与冠心病的相关性及危险因素

　　横断面研究提示，糖尿病是冠心病的危险因素，77%明确诊断的冠心病患者合并糖代谢异常。前瞻性研究方面，大庆研究提示中国人新诊断2型糖尿病患者随访23年中因心脑血管病变死亡的累计发生率为：男性8.4%，女性7.8%。另一项香港华人2型糖尿病患者冠心病发生风险的队列研究提示，随访14.53年期间冠心病的累计发生率为19.7%，冠心病相关死亡率为4.9%；该研究还显示中国T2DM患者的ACS发生率和危险因素可能存在性别差异。

　　3BExtension研究对中国T2DM患者的血脂异常和典型胸痛表现CVD危险因素血压、血脂、血糖进行纵向队列研究，发现随访3年期间冠脉事件的累计发病率为9.65%。冠脉事件的多因素分析提示心血管疾病史、年龄分组、LDL-C控制达标、血压控制达标为前五位的危险因素。血压、血脂、血糖综合达标对心血管事件的HR为0.84。

　　2.糖尿病患者冠心病的特征

　　CT和血管造影影像学研究提示，与非糖尿病冠心病患者相比，有冠心病症状的2型糖尿病患者冠脉病变更广泛，钙化更明显。此外，胰岛素和口服降糖药物治疗的糖尿病与接受冠脉搭桥后再发心梗和死亡的风险增高相关。阜外医院的一项前瞻性研究显示中国2型糖尿病患者接受冠脉搭桥术后的预后更差，另一项回顾性研究显示中国2型糖尿病患者接受冠脉搭桥和支架术后的临床预后相似。

　　3.糖尿病人群中对冠心病的药物干预研究

　　降糖药物对心血管结局的影响仅有从一项小样本的RCT研究获得的证据即SPREAD研究，该研究提示二甲双胍较格列吡嗪在明确诊断的心血管病患者中降低冠脉事件达46%。

　　在降脂治疗方面，中国2型糖尿病患者中仅有血脂康二级预防干预研究的事后分析证据即CCSPS研究（中国冠心病二级预防研究），该研究提示血脂康降低冠心病合并糖尿病患者冠脉事件50.8%；在抗血小板和降压治疗方面，尚缺乏糖尿病人群中一级和二级预防证据。

　　糖尿病与外周血管病变的中国证据

　　1.糖尿病性外周动脉病变（PAD）需要重视

　　PAD不仅是糖尿病足发生的危险因素之一，还是导致糖尿病患者截肢的独立危险因素之一，更重要的是PAD可增加患者心血管事件发生风险和病死率，约50%的PAD患者将患心脑血管疾病，PAD患者每年发生心脑血管事件率与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。与糖尿病一样，PAD被多个指南认为是心血管病的等危症。

　　糖尿病患者发生PAD的危险是非糖尿病患者的2倍，与非糖尿病患者不同，糖尿病患者PAD更常累及下肢股深动脉及胫前动脉等中小动脉。在我国，50岁以上的糖尿病患者中PAD的患病率高达19.47%～23.80%。PAD的知晓率低，与患者和临床医生对PAD及其预防措施的认知和诊断不够有关。

　　2.PAD的治疗策略

　　一级预防——防止或延缓PAD的发生，包括对吸烟、体重、血糖、血压、血脂等危险因素的干预。研究发现吸烟与PAD关系密切，戒烟是PAD的首要干预要素。

　　二级预防——缓解症状，延缓PAD的进展治疗。有指导的运动疗法是非介入性治疗中最有效的方法，运动康复锻炼至少需要3~6个月。研究发现，与日常活动相比，强化步行可带来一定获益。药物治疗包括抗血小板治疗、血管扩张药物治疗和抗凝治疗。从某种角度，药物治疗方法仅仅是预防或者对于较轻的PAD患者延缓其病变的发展，是PAD治疗的基础；但对于危急重PAD患者不能达到改善症状、保肢的目的。

　　三级预防——血液循环重建，降低截肢和心血管事件发生。缺血严重而内科治疗无效则需经皮介入治疗或外科手术治疗。对狭窄或阻塞的大中小动脉，只要远端run-off尚可，都应积极进行血管重建手术，努力避免截肢或尽量降低截肢平面，最大程度的提高患者生活质量。对于“无治疗选择”的PAD患者，可考虑转诊到有资质的医疗单位选择进行基因治疗或自体干细胞移植治疗。

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