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NICE指南更新总结(下):1型糖尿病的诊断和管理

2018-01-13 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了儿童和青年人糖尿病(1型和2型)的诊断和管理指南。《BMJ》针对该指南发表了相关总结,现整理如下。

   英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了儿童和青年人糖尿病(1型2型)的诊断和管理指南。《BMJ》针对该指南发表了相关总结,现整理如下。

 
  血糖管理
 
  ●每3-6个月测定一次糖化血红蛋白(HbA1c),如果血糖变化较快可增加测定频率。确保就诊时血糖值可参考。(新建议)
 
  ●支持成年1型糖尿病患者将HbA1c目标值定为48mmol/mol(6.5%)或以下,以最大程度减小血管并发症风险。(新建议)
 
  ●同意根据患者日常活动、个人愿望、并发症可能性、合并症、职业和低血糖史制定个性化血糖目标。应鼓励大多数成年人将目标值定为推荐值,但数值可调整,如年老体弱的患者和预期寿命有限的人群或血管并发症进展人群。从事高风险职业人群要警惕低血糖的发生,这可以通过良好的患者教育实现。尽管有些人仍需对血糖目标值进行调整,如有指征可使用最新胰岛素分泌和血糖监测技术。(新建议)
 
  ●确保制定的目标值不会导致低血糖的发生。(新建议)
 
  【基于随机对照试验(RCT)、前瞻性病例系列研究、横断面观察性研究和可能具有潜在严重局限性但有直接适用性的经济分析相关证据】
 
  血糖的自我监测
 
  ●建议每天至少常规监测血糖四次,包括每次餐前和睡前。(新建议)
 
  ●支持每天自我监测达到10次,根据个人生活方式,如有必要也可以超过这一数值。(新建议)
 
  ●建议患者将餐前空腹血糖目标值定为5-7mmol/L早餐前;一天当中的的其他时间餐前血糖值为4-7mmol/L。如果患者选择餐后测定,进食后至少90分钟后的测定值保持在5-9mmol/L。同意制定睡前目标值但取决于最后一餐的时间。(新建议)
 
  【基于RCT、非对照观察性研究和具有潜在严重局限性但有直接适用性的经济分析的低质量证据】
 
  ●教授患者血糖自我监测技能并教育患者如何解释和使用监测结果,每年对患者相关技能至少评估一次。(修订建议)
 
  ●不用常规进行实时动态血糖监测(使用皮下传感器连续测定血糖),若患者已优化应用胰岛素(每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)和常规监测下仍出现低血糖,根据患者意愿可考虑至少70%的时间应用。(新建议)
 
  【基于RCT、具有潜在严重局限性的成本-实用性研究和具有潜在严重局限性但有直接适用性的经济分析的非常低到中等质量证据】
 
  胰岛素治疗
 
  ●除了每日两次混合胰岛素治疗方案,还可进行每日多次基础-餐时胰岛素治疗方案。基础方案为慢效胰岛素可控制内源性葡萄糖的生成,而餐时方案为速效胰岛素在餐前或加餐前加入。在灵活治疗中,基础胰岛素的剂量是根据空腹血糖值和餐后5h或更长时间血糖值确定。餐时胰岛素剂量根据当前血糖测试结果患者计划摄入碳水化合物的量确定。在综合回顾过去几天应用有效性、适应运动或其他胰岛素预测性变化后,全部的胰岛素剂量可预期调整。餐时剂量同时可用来纠正血糖超过目标值。
 
  ●不为新诊断的患者提供非基础-餐时胰岛素治疗方案。(新建议)
 
  ●基础-餐时胰岛素方案包括:
 
  ①基础胰岛素控制内源性葡萄糖生成:每日两次地特胰岛素作为基础胰岛素治疗(新建议)
 
  ②如果患者不接受每日两次方案,可考虑现有可使血糖达到目标值方案或每日一次甘精胰岛素或地特胰岛素作为替代方案。
 
  ③如果以上均不能使血糖达到目标值,可考虑其他方案。
 
  ④连续皮下胰岛素注射治疗(胰岛素泵治疗)的使用可查阅NICE技术评价。(新建议)
 
  【基于RCT、网络荟萃分析、具有较小至严重局限性和部分或直接适用性的成本-实用性研究和具有潜在严重局限性但有直接适用性的经济分析的非常低到高等质量证据】
 
  ●餐时胰岛素覆盖食物的摄入(主要是碳水化合物):
 
  ①提供餐前速效胰岛素类似物注射代替餐时胰岛素。(新建议)
 
  ②不建议餐后常规使用速效胰岛素类似物。延迟增加注射增加餐后立即出现高血糖(因为在胰岛素发挥作用前食物中的葡萄糖会被吸收)和晚期低血糖(食物相关葡萄糖吸收后胰岛素持续作用)的风险。(新建议)
 
  ③尊重患者选择速效胰岛素的意愿。(新建议)
 
  【基于RCT和具有潜在严重局限性的成本-实用性研究的非常低到中等质量证据】

  低血糖的评估和管理
 
  ●至少每年利用评估评分系统患者的低血糖察觉情况。例如,从1(总是意识到自己低血糖)-7(从未意识到自己低血糖)的评分评估患者情况。评分在4或以上表明严重低血糖察觉受损。
 
  ●确保低血糖察觉受损患者可接受有关基础-餐时胰岛素方案治疗的结构化教育。如有必要,可额外提供有关避免和治疗低血糖的教育。(新建议)
 
  【基于观察性研究和GDG意见的低质量证据】
 
  ●避免将提高血糖目标值作为低血糖察觉受损的一种治疗方式。如果患者倾向低值强烈推荐目标值执行。(新建议)
 
  ●首先加强结构化教育,然后提供“胰岛素泵”治疗,如果低血糖察觉受损情况仍然存在,进行实时血糖监测。
 
  【基于RCT、队列研究的非常低到中等质量证据】
 
  克服障碍
 
  建议实施需要足够的资源、医疗保健专业人士进行相关培训及糖尿病患者了解血糖控制的重要性;提供灵活胰岛素治疗方案的结构化教育方案;支持血糖的自我监测;确定并帮助需要医疗支持的患者,包括增强胰岛素输注和血糖监测技术(胰岛素泵和葡萄糖传感器)。帮助患者达成血糖控制目标值,从而减少长期并发症、避免无症状的严重低血糖和急性事件,提高患者生活质量。解决方案包括组织专业的结构化教育、胰岛素方案调整建议评估团队等。糖尿病的有效监测和治疗、长期并发症的危险因素控制同时需要基层医生与专业医生的良好配合。
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