肥胖治疗药物如今也是多种多样，究竟该如何选择？希望通过以下案例及药物分析，帮您合理选择减肥药物。
案例回顾
患者A，女，49岁。身体质量指数（BMI）为34kg/m2。曾尝试多个饮食和锻炼减肥计划但均无显著效果。该患者伴有糖尿病、高血压、肾结石、慢性背部疼痛疾病史。
患者B，男，34岁。伴有抑郁、胃食管返流、急性胰腺炎及长期肥胖史。通过营养师、私人教练等帮助主动减肥2年多，该患者一直是低脂饮食并定期锻炼。但过去几个月食欲显著增加。该患者体重已经减少40磅，BMI降至33kg/m2。
对于这些患者应选择何种治疗方案最合适呢？结合以下批准的减肥药物进行讨论。
肥胖是一种需要全面管理的慢性疾病。尽管行为改变是治疗中心但同时需要营养和身体活动的改变。对于采取上述举措仍效果不佳的患者，美国食品和药物管理局（FDA）批准的抗肥胖药物可能会为这些患者带来获益。目前批准的减肥药可帮助患者平均体重下降5%-15%，并且可使肥胖相关合并症得到改善，包括高
血糖和糖尿病、高脂血症、高血压等。
各年龄段人群抗减肥药应用情况
药物治疗的适应症为BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且至少伴有一种肥胖相关合并症（如，糖尿病、高血压、高脂血症）。药物治疗仅作为行为干预的辅助而非替代。不过，抗肥胖药物治疗指证明确的患者仅极少数选择药物治疗（如图），大约1%的患者正在服用减肥药。
不过需要强调的是，药物治疗一旦停止，药物相关获益通常消失。因此药物治疗反应良好及需要通过药物保持体重的患者应坚持应用。
几种短期应用的兴奋剂类药物已被批准几十年。目前为止最常用的为苯丁胺（芬特明）。芬特明是1959年批准的短期减肥药（＜12周）。尽管芬特明可使患者体重平均下降约5%，但体重下降的长期保持情况如何尚无长期研究数据。
最常见的潜在禁忌证为妊娠、单胺氧化酶抑制剂的使用、青光眼、药物滥用史、甲状腺功能亢进、高血压和冠状动脉疾病史等。
奥利司他是唯一一种外周作用药物。该药为一种胰脂肪酶抑制剂，可减少脂肪的吸收。奥利司他最初在1999年获FDA批准。2007年被批准为减肥非处方药。在市场上以Xenical为名当处方药出售，以Alli为名当非处方药出售。XENDOS试验显示，奥利司他联合强化生活方式干预相较于强化生活方式干预1年多，参与者体重下降量加倍，而
2型糖尿病的进展减少45%。
2012年以来，FDA批准了四种最新减肥药物。这些药物的有效性及安全性需要进一步的证据证实。相反，一些抑制食欲的老药（如苯丁胺）的长期疗效和安全性得到了证实，并被批准用于体重的长期管理。与外周作用药物不同的是，这些药物作用于中枢，会导致食欲的下降或饱腹感的增加。
苯丁胺和缓释托吡酯组合药即使小剂量应用也可带来较大的体重下降。SEQUEL试验显示，接受这种组合药物治疗的患者体重下降超过10%，而安慰剂组仅下降2%。接受治疗的患者心脏代谢标志物改善且降压及
降糖药的应用剂量减少。与安慰剂组相比，2型糖尿病进展比例下降76%。
减肥方案，开始3.75mg芬特明/23mg托吡酯ER，2周后逐步增至7.5/46mg。12周后评估减肥效果。如果患者体重没有达到至少下降3%的标准，应将剂量调整或停止应用。
氯卡色林是一种选择性5-羟色胺2C（5HT-2C）受体激动剂。与早期5-羟色胺受体激动剂不同的是，氯卡色林主要刺激2C亚型而非其他大脑和身体其他5-羟色胺受体，因此副作用相对较少。
总体而言，氯卡色林治疗1年可使患者体重下降近8%。血压、心率、血脂和血糖控制也随体重下降而改善。2型糖尿病患者HbA1c平均下降0.9%。
安非他酮为一种多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，已被FDA批准用于抑郁和戒烟的治疗。纳曲酮是一种成瘾治疗的阿片受体激动剂。两种药物组合剂Contrave可带来显著的减肥效果。临床试验表明，与对照组体重下降2%，联合治疗组参与者体重平均下降8%。同时参与者心脏代谢参数得到改善。当联合强化生活方式干预时，纳曲酮SR-安非他酮SR治疗组相较于生活方式干预-安慰剂联合治疗组体重下降更显著（12%vs7%）。2型糖尿病患者平均体重下降6%且血糖控制显著改善，包括HbA1c下降0.6%（安慰剂组下降0.1%）。
利拉鲁肽3.0mg是最近刚刚批准用于慢性体重管理的药物。利拉鲁肽是一种胰高血糖素样肽1受体激动剂，最初在2010年批准用于糖尿病的剂量（最大剂量1.8mg）。利拉鲁肽需要腹部、手臂、大腿部的皮下注射给药。利拉鲁肽治疗相较于安慰剂治疗，参与者体重下降更显著（9%vs3%）。大部分患者的体重下降可保持3年。经过利拉鲁肽1年治疗，基线时处于糖尿病前期的患者有71%血糖水平恢复正常，安慰剂组这一比例为37%。3年后，与安慰剂组相比，利拉鲁肽治疗组2型糖尿病患病比例下降近80%。
在一项体重维持评估试验中，参与者均为通过12周医学监控饮食体重下降6%个体。参与者被随机分配至3.0mg利拉鲁肽组和安慰剂组并随访1年。研究人员旨在评估体重下降保持情况。结果显示，利拉鲁肽治疗组参与者体重额外下降7%，且体重恢复可能性更小。
案例1分析
●患者A应用利拉鲁肽3.0mg相对合适，因为利拉鲁肽可改善患者体重及血糖水平。与安慰剂相比，利拉鲁肽已被证明可使糖尿病进展减少近80%。
●奥利司他和芬特明-托吡酯并不是理想选择，因为会增加肾结石复发可能。
●纳曲酮SR-安非他酮SR也不是理想选择，因为与阿片类药物使用是禁忌证（停药7-10天可用）或患者选择非阿片类镇痛药。
●氯卡色林虽不是禁忌，但不是理想的选择，因为患者正在服用5-羟色胺激活剂。
●由于该患者对长期体重管理支持感兴趣且怀孕可能性不大，考虑到患者年龄，长期用药优于短期用药。
案例2分析
●对于患者B，纳曲酮SR/安非他酮SR为理想选择，可以为患者带来进一步的体重改善。安非他酮可对患者抑郁及戒烟产生影响。
●奥利司他不是一个理想选择，因为这种外周作用药物不会减少患者食物摄入量及食欲的控制。
●芬特明同样不是一个理想选择，因为其批准用于短期使用，而该患者可能需要长期治疗。
●氯卡色林虽不是禁忌，但不是理想的选择，因为患者正在服用5-羟色胺药物。
●利拉鲁肽对于伴有胰腺炎病史的患者禁用。
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