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关于降糖“一哥”的三个问题,看最新共识怎么说

2018-01-05 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。
  二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。
 
  二甲双胍应用于临床已有50多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。二甲双胍被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药:二甲双胍有可靠的短期和长期降糖疗效,单独使用能有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖,可使糖化血红蛋白下降1.0%~2.0%(去除安慰剂效应,数据来源:《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》)。关于二甲双胍这个降糖“一哥”的临床应用,以下几个问题常常被问及,今天我们就从各个指南或共识谈谈二甲双胍的相关问题。
 
  问题一:糖尿病前期到底要不要服用二甲双胍
 
  《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》中提到了糖尿病前期人群有IGT、IFG和IGT+IFG三类,其中将IFG的诊断标准定义为空腹血糖5.6~6.9毫摩尔/升。因为2型糖尿病由糖尿病前期发展而来,而糖尿病前期可被认为是一种标志或分水岭,如出现糖尿病前期则标志将来发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病及肿瘤和痴呆等的危险性增高。因此,应该对糖尿病前期人群进行有效的管理,预防其疾病进展。
 
  《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》指出:强化生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不佳或高血糖发展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑药物治疗。该共识的的牵头负责人童南伟教授指出:目前用于治疗糖尿病前期的药物分为三类,即二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮类。对于仅有空腹血糖受损的人群来说,首选二甲双胍,如果对二甲双胍不耐受,可以选择阿卡波糖或者噻唑烷二酮类药物。对于糖耐量受损即餐后血糖高的人,首选阿卡波糖,如果对阿卡波糖不耐受,可以选择噻唑烷二酮类药物,如罗格列酮、吡格列酮。空腹血糖受损和糖耐量减低同时存在的人,选择二甲双胍或阿卡波糖,如果6个月单药治疗不达标,可联合使用。对二甲双胍或阿卡波糖都不耐受的人,可以选择噻唑烷二酮类药物。
 
  《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》中对此是这样说的:二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。其中提到了DPP研究(一项糖尿病预防计划的随机对照研究),该研究结果显示,强化生活方式干预和二甲双胍(850毫克,bid)治疗,3年内2型糖尿病发生率分别降低58%和31%。因此,对于糖尿病前期的干预不应仅仅关注药物干预的手段,我们更多的是要告诉这部分高危人群,养成良好的生活习惯,合理饮食,加强运动,对于那些生活方式干预控糖效果不佳者,可以考虑给予药物干预。2012年IDF的全球2型糖尿病指南也推荐:预防糖尿病起始生活方式干预,对于IFG、年龄<60岁的肥胖人群,可给予二甲双胍干预。
 
  问题二:造影检查停用二甲双胍怎么操作
 
  心脑血管疾病是糖尿病患者常见的并发症,因此在诊疗过程中糖尿病患者常需要进行造影检查或者介入治疗,如冠状动脉造影检查、冠状动脉支架术等,这些过程都需要使用到造影剂。还有近年来应用愈来愈普遍的增强CT,也需要注射造影剂。
 
  临床常用造影剂的代表药物有碘帕醇、碘海醇等,目前绝大部分的造影剂都是经肾脏排泄的,所以对于肾功能不好的患者,容易导致造影剂肾病。而二甲双胍虽然不伤肾,但是却也经肾排泄,在本身造影剂加重肾脏负担的情况下,容易造成二甲双胍无法从尿中排泄,导致蓄积,严重的二甲双胍蓄积可引发乳酸性酸中毒。因此《中国2型糖尿病防治指南》指出在造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。但没有给出具体的操作方案。
 
  对于造影检查时造影剂和二甲双胍的使用注意事项,《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》指出:对于肾功能正常的患者,造影前不必停用二甲双胍;对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍。肾功能正常的患者,造影前不必停用,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72小时,复查肾功能正常后可继续用药;肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48小时应暂时停用,之后还需停药48~72小时,复查肾功能正常后可继续用药。
 
  使用造影剂时,若要停用二甲双胍可能会引起升高血糖。所以,这期间患者需要坚持控制饮食、积极运动、监测血糖,血糖升高及波动不明显的患者可不必调整降糖药的使用;如血糖升高或者波动明显,可根据患者病情临时改用胰岛素或其他口服降糖药治疗。

  问题三:二甲双胍伤肝伤肾
 
  一些患者认为二甲双胍“伤肾伤肝”,因此对其望而却步,临床医生对此应给予充分解释。二甲双胍无肝、肾毒性,应用人群非常广泛,可用于10岁及以上的患儿,因为二甲双胍不经肝脏代谢,在体内不降解,而以原形经肾脏排出,因此为了防止因肾功能异常,导致二甲双胍蓄积引发高乳酸血症或乳酸性酸中毒,对于特殊人群需要定期监测肾功能。应用于老年人群,在使用上没有具体年龄限制,但是对于65岁以上患者需要定期监测肾功能,对于肾功能不全的患者需通过估算eGFR水平调整剂量。老年患者的eGFR45~59ml(min?1.73m3)者,应该减少剂量,如果eGFR<45ml(min?1.73m3)则不能使用二甲双胍。80岁以上的患者[eGFR<45ml(min?1.73m3)除外],在掌握好适应证,从小剂量起始,在合理监测条件下,应用二甲双胍也能取得良好效果。
 
  二甲双胍无肝脏毒性,但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用,而血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
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