冠心病等危症的“故事”里，除了糖尿病还有谁？

　　糖尿病是冠心病的等危症，多年以来深入人心，影响广泛。然而，随着新近证据的发表及理念的转变，这种提法也逐渐变成“故事”，即过去的事。

　　糖尿病是冠心病的等危症，多年以来深入人心，影响广泛。然而，随着新近证据的发表及理念的转变，这种提法也逐渐变成“故事”，即过去的事。糖尿病不等于冠心病，也不等危于冠心病。本文借2016年《欧洲血脂异常管理指南》的东风，谈谈冠心病“等危症”的那些事，“故事”里面不只有糖尿病，还有另外的高心血管风险的狠角色。

　　一、说法的起源

　　我们从头聊起。糖尿病是冠心病的等危症，该说法起源于2001年的NCEPATPIII指南。指南中提到：10年内糖尿病患者未来发生心肌梗死的风险与已经有心梗病史但无糖尿病的患者相当。简单地说，得了糖尿病就相当于得了冠心病。证据主要来源于18年前Haffner等以芬兰人群为基础进行的研究（East-West研究）[1]。

　　二、糖尿病“不等危”于冠心病

　　然而，现在糖尿病已“不等危”于冠心病。

　　18年来，糖尿病患者在冠心病一级预防方面做了大量的工作，例如他汀的使用更加广泛。近期一项meta分析[2]纳入了13项研究，共45108位患者，发现糖尿病患者未来发生心肌梗死的风险，比已经有心梗病史但无糖尿病的患者低43%（OR0.56，95%CI0.53-0.60）。只有糖尿病史较长（≥10年）的个体未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似。因此，糖尿病谈不上“等危”于冠心病。

　　美国的Framingham系统和欧洲的SCORE系统是目前最为公认心血管风险评价系统。

　　Framingham系统纳入以下参数：性别、年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、吸烟、糖尿病、高血压是否控制。糖尿病只是其中一个危险因素。SCORE系统纳入以下参数：性别、年龄、总胆固醇或者总胆固醇/HDL/C的比值，收缩压、吸烟、国家间的差异，并不包括糖尿病。再者，2015美国糖尿病学会（ADA）的指南提出：对无相关症状的糖尿病患者，并不推荐常规筛查冠心病，只要对心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查冠心病并不改善预后（A级）。

　　因此，与其说糖尿病是冠心病的等危症，还不如说是冠心病的危险因素来得客观。

　　三、冠心病等危症的“故事”里还有谁

　　除了广为熟悉的糖尿病外，还有一系列的疾病被称为冠心病的等危症（CoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent），只是没那么出名。它们分别是慢性肾脏病（CKD）、勃起功能障碍（ED）、卒中、外周血管病。请看以下文献

　　（1）ChronicKidneyDiseaseasaCoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent;CurrentCardiologyReports,2013,15（3）:1-6

　　（2）Erectiledysfunctionasacoronaryarterydiseaseriskequivalent;JournalofNuclearCardiology,2008,15（6）:800-8035.

　　（3）Strokeisacoronaryheartdiseaseriskequivalent:implicationsforfutureclinicaltrialsinsecondarystrokeprevention.EuropeanHeartJournal,2008,29（13）:1605-7.

　　（4）Peripheralarterydiseaseisacoronaryheartdiseaseriskequivalentamongbothmenandwomen:resultsfromanationwidestudy.EuropeanJournalofPreventiveCardiology,2015,22（3）:580-7

　　是否等危症，评判标准是10年心血管风险等同于冠心病患者。然而，这样界定的等危症似乎显得过于随便。举个例子，根据SCORE系统，65岁男性，吸烟，总胆固醇正常（3.8-5.1mmol/L），收缩压160mmHg,10年风险就大于20%。那么是否能说，在老年吸烟男性中，“收缩压大于160mmHg”是冠心病的等危症？这样的例子还可以举出很多。这一方面提示“等危症”的概念有被过度消费的嫌疑，另一方面说明，使用“等危症”评价心血管风险过于笼统。

　　四、不看等危症，心血管风险如何评？

　　等危症评价心血管风险简单直接，但不客观。而量化的心血管评分系统（Framingham系统和SCORE系统）也有其缺点，就是使用的不方便。虽然，目前也有些网站或者App提供相关的服务。

　　对于心血管风险的评估，需要的是兼顾客观和简便，而最终的目的是指导临床用药。最新发布的《2016年欧洲血脂异常管理指南》[3]给了很好的指引。

　　指南中心血管风险极高危的患者包括4类：

　　第一类是明确心血管疾病，大概包括冠心病、卒中和TIA、外周血管病，与美国指南中ASCVD的概念类似。有这些情况，就不需要评估了，直接分到极高危。

　　第二类是糖尿病，加一个靶器官损伤或一个主要危险因素。可见糖尿病虽未达到“等危”的水平，但地位也高于其他危险因素。

　　第三类是慢性肾脏病4-5期（GFR<30ml/min/1.73m2）。按以前的理念，潜台词就是“严重的慢性肾脏病是冠心病的等危症”。

　　第四类是，10年致命心血管风险大于10%（SCORE评分）。也就是说，如无明确心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病，那么就该用SCORE系统算算风险。这也是2016年《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》里面推荐的：40岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症依据且无症状人群使用SCORE系统等风险评估系统评估总风险（I，C）。

　　而在中危的患者包括：其他糖尿病患者及慢性肾脏病3期（GFR30-59ml/min/1.73m2）患者。

　　可见，卒中和TIA、外周血管病与冠心病是同一个危险分层，够得上“等危”的标准。糖尿病和慢性肾脏病虽未达到“等危”，但地位明显高于其他危险因素。这样理一理，《2016年欧洲血脂异常管理指南》中的风险评级，就很容易记下来了。

　　用药方面，对于极高危的患者，除了他汀外（是否使用高强度他汀国内仍有很多争议），还需考虑使用阿司匹林进行二级或一级预防。

　　总结

　　糖尿病是冠心病的等危症的说法，已成“故事”。然而，糖尿病及慢性肾脏病，虽未达到“等危”，但地位明显高于其他危险因素，需要更多的关注。