易被误诊为甲减的“低T3综合征”

　　一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似“甲减”的表现，常常被临床误诊为“甲减”，如果被误当做甲减治疗，非但不能使病情缓解，反而会导致原发病加重。

　　甲状腺激素是由甲状腺分泌的、对机体代谢具有重要调节作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似“甲减”的表现，如T3（或T3、T4）降低，常常被临床误诊为“甲减”，但此类病人并非真正的“甲减”，如果被误当做甲减治疗，非但不能使病情缓解，反而会导致原发病加重。

　　1.何为“低T3综合征”？

　　“低T3综合征（lowT3syndrome）”是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，亦称“正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）”。

　　严重的全身性疾病（如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等）、外伤手术、心理应激以及某些药物（如糖皮质激素、多巴胺、心得安）等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变，它是机体内分泌系统对疾病的一种适应性变化。机体处于上述状态时，血清5′-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转化减少，T3生成率下降；而5-脱碘酶被激活，T4向反T3（rT3）的转化加速，使rT3生成增加。患者主要表现为：血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、FT4及TSH水平正常，临床谓之“低T3综合征”。当病情危重时，T4也随之降低，临床谓之“低T3-T4综合征”。

　　我们知道，在甲状腺激素当中，以T3的生物活性最强，它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用，该过程消耗氧；而rT3是T3的异构体，它几乎没有任何生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体组织（如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等）的代谢水平，减少氧和能量的消耗。因此，一般认为，“低T3综合征”是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。

　　甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。反之，随着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之回升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。

　　“低T3综合征”患者尽管有类似“甲减”化验指标异常，但一般无明显“甲减”症状，而主要是原发病的临床表现。

　　2.如何诊断“低T3综合征”？

　　“低T3综合征”的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。若患者存在严重的消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等），血清TT3、FT3降低，血清rT3升高，血清TT4、FT4及TSH正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断“低T3综合征”或“低T3-T4综合征”。

　　3.“低T3综合征”与“甲减”如何鉴别？

　　“低T3综合征（或低T3-T4综合征）”与“甲减”的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将“低T3综合征”误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

　　1）“低T3综合征”与“原发性甲减”的鉴别

　　“低T3综合征”与原发性甲减的鉴别比较简单：“低T3综合征”患者主要是T3降低，rT3升高，T4多正常（注：危重病人T4也可以降低），TSH正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有T3、T4降低，但rT3正常，TSH往往显著升高，可资鉴别。

　　2）“低T3综合征”与“继发性甲减”的鉴别

　　“继发性甲减”系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损，故除了TSH降低之外，还有脑垂体的其他相关激素，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、促性腺激素（卵泡刺激素FSH、黄体生成激素LH）等分泌减少，此外，血、尿皮质醇水平也相应降低，MRI检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合征等异常发现；而“低T3综合征”患者血皮质醇水平正常或升高，而促肾上腺皮质激素(ACTH)及促性腺激素（FSH、LH）均正常，更重要的是患者反T3（rT3）显著升高，脑垂体MRI检查正常，此外，患者还有原发疾病的临床症状，这些均有助于两者的鉴别。

　　4.“低T3综合征”是否需要甲状腺激素治疗？

　　“低T3综合征”患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为：对于“低T3综合征”，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。因为低T3血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。

　　5.“低T3综合征”预后如何？

　　“低T3综合征”患者的预后主要取决于原发病，低T3是预后不良的信号，若同时伴有T4降低，则患者预后更差，病死率甚高。受此启发，临床上，我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。