争论：孕期是否需要甲状腺疾病常规筛查？

　　10多年来，内分泌科医生和产科医生一直在辩论孕期是否应该常规筛查甲状腺疾病或者进行基于症状和危险因素的筛查。

　　这场辩论最初的推动力是1999年的2篇观察研究。两文都显示母亲无症状的甲状腺功能紊乱子代神经系统发育受损的风险增加。其后的报告也提示有亚临床甲状腺疾病的妊娠女性，尤其TSH水平升高可能增加如死胎、早产或胎盘早剥。这些数据推动了产科和内分泌科专家联合起草了诸多关于孕期筛查甲状腺疾病的声明或者建议，但观点并未达成一致。

　　支持甲状腺疾病常规筛查方

　　内分泌协会实践指南推荐需要进行甲状腺筛查的情况易于理解，包括如下这些情况：所有大于30岁女性，具有临床症状提示甲状腺功能低下，有甲状腺疾病或自身免疫性疾病家属史，有不孕病史，前次流产史，前次早产分娩史，1型糖尿病，自身免疫性疾病，甲状腺肿或者有甲状腺结节。妊娠已知抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，前次甲状腺手术史，或者有头颈部放疗史的患者也都应该接受筛查。如果遵照前述的情况在孕期进行筛查，在临床工作中，很少有患者能逃过筛查。

　　已知的一种case-finding法则会漏掉相当部分甲状腺功能减低的患者。如果我们只筛查孕期有甲状腺功能低下症状的孕妇，很重要一点是这些甲减症状可能与妊娠期表现类似（如体重增加、疲劳、健忘、皮肤干燥、发质粗糙、便秘等）。这些情况使得筛查低于理想状态。此外，基于症状/危险因素的筛查只能筛查出30-80%的甲状腺功能减低。这样,对于所有患有甲状腺功能异常的女性而言，采用case-finding法是不够的。

　　如果一种疾病的发生频率足够大且干预能够改善围产期的结局，则筛查常常是有道理的也将会是具有成本效益的。甲状腺功能异常是育龄期女性的第二大常见内分泌疾病。最近一项超过五十万份的孕妇血清纳入在探索诊断信息数据库中的国家级研究提示，其中23%进行了TSH分析，有15.5%TSH水平升高。作者的结论是孕期甲状腺功能低减较普遍认为的要常见的多。

　　因为没有大样本随机研究显示孕期常规筛查的收益，已经发表的成本效益研究包括1999年Haddow等提出的基于观察研究的理论模型。举例来说，Thung等发表了一项决策分析比较了常规筛查和case-finding法的成本效益。经过确认和治疗可以降低三分之二子代IQ<85的情况，这一模型预测常规筛查将减少低IQ儿童的出生，每100000筛查的女性节省8300000美元。同样的发现在Doisiou等建立的Markov模型中也被注意到。百万美元的问题是患者是否治疗，尤其是那些发现亚临床甲状腺功能低下的情况，是否在围产期能对妈妈和孩子的结局产生不同？不良妊娠与母亲已知具有甲状腺功能低减的孩子可能在童年存在神经精神问题和认知功能受损之间的关系已经毫无疑问。密切监测甲功的情况下行甲状腺素替代治疗是有指征的。问题是我们关于孕期确认较轻甲状腺功能异常的孕妇及其子代是否能从甲状腺素替代治疗中获益目前数据是矛盾的。不少观察研究已经提示了筛查和治疗的收益。而另一方面，更大规模的对照产前甲状腺筛查试验提示甲状腺素替代治疗在孤立性TSH升高或孤立性低fT4水平对于孩子3岁时评估的认知功能没有影响。虽然如此，这些数据对于孕期亚临床甲状腺功能低下的孕妇是否筛查和治疗存在矛盾，另外要注意的重要一点是孕期的甲状腺替代治疗一般在14周以后才开始，而此时已经过了胎儿脑发育的最重要时期。

　　虽然筛查的推崇者承认目前的证据并不能证明需要对所有亚临床甲状腺功能低减的孕妇进行筛查，但对于亚临床甲状腺功能低减的女性进行确认和治疗的收益却是较少争议。在美国甲状腺功能低减的发病率约为千分之二。相当一部分甲状腺功能低下的患者在疾病的早期没有症状。这样我国我们假设这些患者中50%可能可以通过case-finding法确认，那剩下的千分之一孕妇将漏诊。换种说法，每年美国将会有大概4000例甲状腺功能低减的的孕妇未被诊断。我们最近筛查了较低发生率的孕妇和新生儿。即使甲状腺功能低减的筛查并不满足作为理想筛查的所有条件，但是考虑到治疗对于母亲和新生儿结局的收益，漏诊这么重要的诊断很难说得过去。

　　反对甲状腺疾病全体筛查方

　　美国预防服务工作组建议一项新的人群筛查必须满足以下情况，包括：（1）将筛查的诊断应该是普遍存在的或者足够重要来确保人群的筛查；（2）有明确的证据显示不良结局与诊断相关；（3）干预对于结局有改善；（4）筛查具有成本效益。

　　显性甲状腺疾病在孕妇中的的发生率为千分之一至千分之三，有史以来也并没有高到要考虑做常规筛查。最近，低TSH阈值（>2.5mU/L）作为诊断甲状腺功能低减被提出来，孕期甲状腺疾病评估中还包括了那些亚临床甲状腺功能异常的女性。此外，基于一项甲状腺功能正常的孕妇甲状腺过氧化物酶抗体的研究，甲状腺自身免疫性疾病的常规评估也已经被提出。如果这些情况也包括在内，孕期甲状腺功能低减的情况将更加宽泛，这样没有盖疾病的发生率可能会超过5%。虽然这些夸大的发生率数据本身将使得筛查变得合理，但其涉及的大部分女性与不良妊娠结局之间并无明确的证据。

　　子代神经系统发育受损常与孕妇亚临床甲状腺疾病相联系。亚临床甲状腺功能低减常由2项不同的实验室结果（孤立的TSH升高和孤立的低fT4）联合诊断，而这难以消除误差，这也是这一证据有局限的原因。1999年，Haddow等报告了TSH>98th百分位的女性更可能有7-9岁时IQ值较低的孩子。即使这中间三分之二的女性是显性甲状腺功能低减，这项研究也常用于将亚临床甲状腺功能低减与子代低IQ相联系。也是1999年，Pop等报告了孤立性母亲低甲状腺素血症与孩子三岁时低Bayley评分相关。但重要的是，这些女性很难发现，因为甲状腺筛查的医嘱常常是在TSH正常升高的时候才开始。最具说服力的证据是最近完成的对照产前甲状腺筛查试验。对将近22000例孕妇的筛查孤立的高TSH或者孤立的高fT4，经过治疗女性的390例的孩子与404例类似情况但没有治疗的女性的孩子进行比较。治疗对于三岁时平均IQ或者IQ低于85的孩子的数量没有影响。作者得出的结论是产前筛查和母亲亚临床甲减的治疗并不改善3岁孩子的认知功能。

　　这些诊断对于妊娠结局的影响代表了推荐常规筛查背后的动机之一。此外，亚临床甲状腺功能异常与不良妊娠结局相关性的数据也并不一致。一项超过17000女性的研究提示，孤立性TSH升高或者亚临床甲减的女性在前期妊娠中已经显示增加早产和胎盘早剥的风险。而在另一项早中孕期进行的超过10000人的筛查中这些发现并未被重复。这样矛盾的发现也在孕期孤立的低甲状腺素血症中报道。一项FaSTER研究的血清分析，早中孕期低fT4水平与妊娠期糖尿病和出生体重大于4000g之间有弱相关性。矛盾的是，Casey等在他们更大样本的队列研究中并不能检测出任何不良妊娠结局与低甲状腺毒血症相关。目前还没有干预性试验显示亚临床甲减或者孤立性母体低甲状腺素血症的治疗与妊娠结局的改善相关。

　　总之，不包括亚临床甲状腺功能异常，则未检测出的女性甲状腺功能低减的发生率并不支持常规筛查。目前正在进行的一项治疗试验（由theEuniceKennedy-ShriverNationalInstituteofChildHealth和HumanDevelopment’sMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork开展）的结果将可能有助于我们更清晰的理解这一重要课题。