令人纠结的血糖波动，了解多少？

　　糖尿病患者的血糖异常不仅表现为总体血糖水平的升高，同时还伴有血糖波动幅度的增大。血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一，糖尿病患者理想的血糖控制不仅要HbA1c达标，还应尽可能减少血糖波动幅度。

　　何为血糖波动？

　　血糖波动是指血糖水平在其高峰和低估之间变化的不稳定状态，既包括短期血糖波动（日间血糖波动和日内血糖波动），还包括长期血糖波动（HbA1c变异性）。

　　血糖波动影响因素有哪些？

　　胰岛素抵抗是影响糖尿病患者血糖波动的主要因素；年龄、病程等可增加患者发生蛋白尿的危险，是血糖波动的潜在危险因素；摄入高升糖指数食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动增加；降糖药带来的低血糖也是血糖波动增加诱因之一；其他包括饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪激动、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素注射不规范等因素也可增加血糖波动。

　　血糖波动有哪些危害？

　　多项基础研究及临床研究结果均支持血糖波动是糖尿病慢性并发症的独立危险因素。2007年，国际糖尿病联盟（IDF）发布的《餐后血糖管理指南》明确指出血糖波动对于糖尿病慢性并发症的影响，在过度血糖波动甚至会产生比持续高血糖更为严重的危害。研究显示，血糖波动是糖尿病视网膜病变的相关危险因素。多项流行病学研究结果一致提示餐后高血糖与心血管疾病的危险性独立相关。

　　血糖波动控制途径有哪些？

　　目前动态血糖监测（CGM）及自我血糖监测（SMBG）均可作为评估血糖波动的简便方法，帮助患者更好实现血糖水平的稳定达标。对于使用胰岛素治疗的患者，每日至少3次应用SMBG可以更好地降低总体高血糖水平并避免低血糖事件的发生，从而有效减少血糖波动。此外，对于使用胰岛素的患者也要特别注意胰岛素使用的种类和制剂的合理选择。

　　血糖波动高危人群有哪些？

　　餐后高血糖、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故易造成低血糖。

　　特殊人群血糖波动注意事项有哪些？

　　（1）儿童及青少年糖尿病患者：推荐理想的HbA1c控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。

　　（2）老年糖尿病患者：老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，对低血糖的感知和耐受性差，慢性并发症常见，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍等，因此，应加强对多重危险因素的管理。

　　国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标。

　　（3）妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2h分别为≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后1h血糖，其控制目标是≤7.8mmol/L；但夜间血糖不低于3.3mmol/L。

　　（4）糖尿病合并慢性肾脏病患者：糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率（eGFR）<45mL?min-1?(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。

　　（5）糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严重事件，对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。因此，本共识建议，对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者，为了避免低血糖带来的风险，HbA1c控制目标应适当宽松（<7.5%～8.0%）。

　　血糖波动的临床管理策略有哪些？

　　降低餐后血糖（PPG）PPG升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因。2型糖尿病患者日内血糖波动高于非糖尿病人群，主要原因在于餐后高血糖。因此，降低PPG是控制血糖的关键。方法包括生活方式干预（注意饮食及运动）及降糖药物应用等。以降低PPG为主的口服降糖药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；以降低PPG为主的注射制剂包括短效胰岛素及速效胰岛素类似物、短效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂以及同时控制空腹和餐后血糖的预混人胰岛素及其类似物。

　　减少低血糖低血糖对糖尿病患者的危害远远大于高血糖。低血糖的发生是糖尿病治疗方面最普遍的一个安全性问题，且夜间和重度低血糖更有生命危险。对于应用胰岛素治疗的患者，胰岛素使用时间或剂量不当、与就餐时间或就餐量不匹配、运动量增加及酒精摄入等都可能导致低血糖的发生。

　　提高血糖稳定性胰岛素本身的稳定性对血糖波动的影响至关重要。预混胰岛素类似物具有更好的降糖稳定性，可有效减少血糖波动。多项研究显示，胰岛素类似物较人胰岛素的变异性更小。