【CDS2017】许秀峰教授：糖尿病与抑郁症的研究进展

　　中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议于11月22-25日的在重庆隆重召开。11月24日，在中华医学会精神医学分会与CDS联合论坛上，来自昆明医科大学第一附属医院的许秀峰教授对糖尿病与抑郁症的研究进展这一内容进行了报告。

　　一、流行病学资料

　　国内外研究均显示，约30%的糖尿病患者合并有抑郁症状，其中10%为中重度抑郁。糖尿病患者患抑郁症的风险是非糖尿病人群的2倍。国内外文献同时发现，患有抑郁症状的人群其2型糖尿病发病率增加，抑郁情绪是糖尿病发病的重要危险因素。

　　第52届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上公布的一项全球研究（国际流行病和治疗研究）显示，10.3%的糖尿病患者被诊断为抑郁症，但国家间差距较大。进一步分析显示，女性、教育水平较低、无固定收入、城市生活均与抑郁症独立相关。

　　二、糖尿病与抑郁的相关性

　　糖尿病、抑郁症（MDD）对人类危害较大，二者常常共病。糖尿病与抑郁症的关系是双向的，糖尿病可继发抑郁症，抑郁症也是糖尿病的风险因素。

　　压力与MDD发展相关，同时与糖尿病相关；压力过大可以诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的变化。HPA轴失调可导致儿茶酚胺的合成和代谢改变，导致胰岛素合成减少，从而升高血糖。

　　MDD患者的抗抑郁药也与胰岛素信号缺乏和葡萄糖水平升高相关。

　　糖化血红蛋白水平在糖尿病合并抑郁症中最差。

　　糖尿病被认为是长期炎症的慢性疾病，MDD患者也有较高水平的促炎细胞因子。

　　1.糖尿病促进抑郁症的发生

　　长期较严格的饮食控制、锻炼和治疗要求（监测血糖、长期服药甚至注射胰岛素）会造成患者生活上的不便，加之其发展的最终趋势多会引起其他重要脏器组织的并发症，因此患者常会背负沉重的精神压力，从而产生负性情绪。

　　长期高血糖导致机体出现应激样反应，血浆皮质醇、胰高血糖素、生长素等激素水平升高，皮质醇活性发生改变，上述这些变化使患者容易出现焦虑和抑郁情绪。

　　2.抑郁症增加糖尿病的发病风险

　　抑郁时患者处于应激状态，皮质醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同时拮抗胰岛素，导致胰岛素抵抗，使血糖升高。

　　情绪障碍本身可直接引起免疫功能异常，导致发生糖尿病的几率增加。

　　抑郁症患者饮食缺乏控制，降糖治疗依从性差，血糖控制不理想。

　　三、糖尿病与抑郁症共病的病理生理基础

　　目前探讨糖尿病和抑郁症共病的病理生理机制，有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，炎症，表观遗传学，受扰的昼夜节律以及环境和行为因素。

　　有研究表明，2型糖尿病和抑郁症之间存在明显的遗传重叠。英国的一项研究发现，基因缺失是这两种疾病同时发生的主要原因。

　　炎症可能是糖尿病与抑郁症相关联的纽带。

　　下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱是引起糖尿病共患抑郁的可能机制。抑郁症和2型糖尿病患者HPA轴过度激活，皮质醇水平增加。高皮质醇可降低胰岛素敏感性导致胰岛素抵抗；此外，还可导致神经元的凋亡，影响海马功能。抑郁和2型糖尿病均与神经系统的神经发生、海马的萎缩相关。

　　抑郁症和2型糖尿病共享心理和生物学机制越来越一致。生物学途径的失调可能同时导致胰岛素抵抗和2型糖尿病，抑郁症，痴呆和心血管疾病。

　　另外，子宫内胎儿或母亲累计暴露于压力下，社会经济地位低下以及遗传易感的患者，健康不良行为可能会促进者HPA轴异常，促进昼夜节律紊乱，并作为毒素激活先天性炎症反应。

　　四、糖尿病与抑郁症共病临床结局

　　抑郁症合并糖尿病的患者有较高的发展为微血管和大血管并发症的风险，并具有较高的死亡率。

　　糖尿病患者抑郁症的存在使糖尿病的预后恶化，增加对医疗治疗的不依从性，降低生活质量和增加死亡率。

　　糖尿病和抑郁共病，出现疾病相关并发症的可能，比只患其中一种疾病的患者高出2倍。

　　研究显示，抑郁症增加2型糖尿病患者死亡风险。糖尿病患者自杀风险增加，特别是合并抑郁症状的患者。糖尿病合并抑郁症患者发生心血管疾病的风险明显升高。另外，糖尿病合并抑郁会导致痴呆风险的加倍。

　　五、糖尿病与抑郁症共病的诊断

　　2016年美国ADA糖尿病指南推荐，糖尿病患者应进行心理评估和治疗：

　　虽可使用筛查工具有效识别出抑郁患者，但糖尿病患者中抑郁症的诊断率仍偏低，相当多的抑郁症仍未得到诊治；在1型糖或2型成人糖尿病患者中，有1/4的患者会出现明显的抑郁症状，但仅10~15%的患者能得到正式的诊断；目前国内在诊断方面，最常用ICD-10诊断标准。ICD-10要求抑郁发作诊断必须具备至少2项核心症状及2项以上的附加症状。

　　内分泌医师应该了解重度抑郁症：

　　抑郁症是一组以情感持续低落为基本特征的精神障碍，常伴有思维迟钝、行为迟滞以及各种躯体化症状。糖尿病合并抑郁症的主要表现有：

　　1.情绪低落，占100%，有晨重夕轻的特点；

　　2.思维迟缓，即记忆力减退，大脑反应慢等，占86%；

　　3.兴趣寡然，生活空虚，不愿参加社交活动，常个人独处，占85%；

　　4.伴有焦虑，占82%；

　　5.睡眠障碍，早醒为典型表现，占80%；

　　6.性欲减退，占66%；

　　7.有疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘等躯体症状者，占61%。

　　对于中国2型糖尿病患者，CSE-D是一个非常有效的筛查抑郁症工具；而PHQ-9对于那些血糖控制不佳的患者更具有识别能力。

　　六、糖尿病与抑郁症共病的治疗

　　糖尿病共病抑郁的治疗目标应该聚焦于抑郁症的缓解以及改善血糖控制。恰当的治疗手段既可改善抑郁症状，又能有助于血糖控制。

　　运动和认知行为疗法（CBT），无论是单用或联用均可显著缓解2型糖尿病患者的抑郁症状。吡格列酮单独或作为常规治疗的附加治疗，可以诱导抑郁缓解。具有PPAR-γ激动剂特性的药物可能是临床相关的抗抑郁药。此外，二甲双胍也可以改善2型糖尿病合并抑郁症患者的抑郁症状、认知功能。

　　　　总结

　　1.糖尿病与抑郁症二者常常共病；研究表明，糖尿病可增加抑郁症的发病率，抑郁也可使2型糖尿病的患病率增加；2016年EASD公布的最新数据，中国2型糖尿病患者抑郁症发生率为10.8%。

　　2.糖尿病促进抑郁症的发生，抑郁症增加糖尿病的发病风险。

　　3.抑郁症与糖尿病存在双向关系，二者通过共同的病理机制相互影响，如遗传学因素、先天性免疫力和炎症因素，HPA轴紊乱、胰岛素抵抗等。

　　4.糖尿病与抑郁症共病导致临床结局变差。

　　5.糖尿病患者抑郁症的诊断率偏低，内分泌科医生应该了解抑郁症的诊断。

　　6.对所有糖尿病患者进行抑郁症的筛查，对于中国2型糖尿病患者，CSE-D是一个非常有效的筛查抑郁症工具。

　　7.糖尿病共病抑郁的治疗目标应该聚焦抑郁症的缓解，以及改善血糖控制。