谁与二甲双胍是最佳“CP”？大家吵翻了……

　　二甲双胍在口服降糖药中的“老大”位置毋庸置疑，虽说高处不胜寒，咱们这个“老大”可并不孤单哦，今天我们就来说说与老大“CP”的这些组合，你最看好谁呢？

　　今年年初，美国内科医师协会（ACP）发布的《2型糖尿病口服药物治疗指南》推荐二甲双胍作为治疗2型糖尿病的基石性药物。今年年底，中华医学会糖尿病分会（CDS）年会上发布的最新版《中国2型糖尿病防治指南》更新要点也明确指出，在饮食运动调节基础之上血糖仍无法达标的患者中，二甲双胍仍然是治疗2型糖尿病的首选药物，且在无禁忌症的情况下可贯穿2型糖尿病治疗的全程。

　　换句话说，二甲双胍这个“老大哥”几乎可以和任何降糖药物为伍。来，咱们看看“大哥”的“CP”组合里都有谁：

　　1胰岛素促泌剂：机制互补，警惕低血糖风险

　　胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类两类药物。相关研究显示，二甲双胍联合磺脲类药物，比单纯应用磺脲类药物或者单独应用二甲双胍能更好地降低空腹血糖和糖化血红蛋白[1,2]。但是，在二者联合应用应注意低血糖发生风险。

　　格列奈类属于餐时促胰岛素分泌剂。在新诊断的血糖水平较高（HbA1c水平接近11.0％）的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲双胍联合比单用瑞格列奈能更有效降低HbA1C，但不增加低血糖发生风险[3]。因此，在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。

　　2噻唑烷二酮类药物：缓解胰岛素抵抗，但不良反应增加

　　二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物虽能显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但联合治疗药物的不良反应（如体重增加、升高LDL-C）高于单用二甲双胍。因此指南指出，对于胰岛素抵抗严重的患者可以考虑该方案。

　　3α-糖苷酶抑制剂：降糖还减重，警惕胃肠道不适

　　二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联合，可兼顾空腹和餐后血糖。并且，超重的2型糖尿病患者在二甲双胍疗效不佳时，加用阿卡波糖能更好控制血糖和体重[4]。但是，注意哦，二甲双胍和磺脲类联用的降糖疗效仍然是优于二甲双胍和阿卡波糖联用的。同时，由于二甲双胍和阿卡波糖这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用可能会增加胃肠不适。

　　那么，如何能减少这种组合的胃肠道反应呢？换剂型不失为一种绝佳选择。目前，二甲双胍的剂型分为普通、肠溶和缓释等若干种。其中，肠溶片或肠溶胶囊能够让二甲双胍从胃排空到肠道后崩解释放，减轻了给药后的胃肠道反应，患者耐受性更好。

　　余健华[5]等进行的研究显示，2型糖尿病患者接受二甲双胍普通剂型、二甲双胍肠溶剂型及二甲双胍缓释剂型治疗后，3组的不良反应发生率分别为21.7%、13.3%和16.7%，由此可见，肠溶剂型不良反应发生率最低。

　　而张效丽[6]对二甲双胍肠溶胶囊（?）和普通片疗效进行比较，发现由于二甲双胍肠溶胶囊避免了恶心、呕吐、厌食等消化道不良反应，肠溶胶囊较普通片剂的不良反应较低，具有显著性差异（P<0.05），故肠溶胶囊治疗的依从性较高。

　　这与《二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）》[7]中意见一致：缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的用药依从性。

　　4DPP-4抑制剂：机制互补，耐受良好

　　另一对安全组合应该是二甲双胍和DPP-4抑制剂的联合，二者联合可有效改善血糖水平且患者耐受性良好。但也有研究显示，二者联合应用和单用大剂量二甲双胍降糖效果相当[8-9]。因此，《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》建议，患者在可耐受二甲双胍情况下加至最佳有效剂量（2000mg/d），不达标可考虑加用DPP-4抑制剂。

　　5GLP-1受体激动剂：血糖达标且不增加低血糖风险

　　目前，我国临床应用的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽。相关研究证实[10]，利拉鲁肽联合二甲双胍与磺脲类药物联合二甲双胍降糖疗效相当，但是前者可降低体重和血压，低血糖发生风险减少。但是，患者对利拉鲁肽联合二甲双胍治疗所导致的不良反应的耐受性较差。

　　6胰岛素：取长补短，协同增效

　　最后说说二甲双胍的“终极”组合——联合胰岛素。与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素可进一步降低糖化血红蛋白，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，还有哦，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关[11-12]。盐酸二甲双胍肠溶胶囊（?）能够有效降低糖尿病患者的血糖，增强胰岛β细胞功能，且低血糖、肠胃不适等不良反应的发生率很低，是一种安全有效的治疗药物[13]。

　　总之，2型糖尿病药物治疗强调个体化，为二甲双胍选择“小伙伴”的时候应考虑到药物的疗效、安全性，有时候还要考虑患者的经济能力哦，总之是既要安全有效，还需经济实惠！