不能小觑的临床细节 2 例：体重增加与查体

2017-11-09 来源：内分泌时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：万能心灵鸡汤：细节决定成败。当细节放置于临床工作中，毋庸置疑，细节亦能起到至关重要的作用。细节有时也是开启临床诊断的窗口，故不能小觑细节。笔者就来和各位同道分享两个事例。

　　万能心灵鸡汤：细节决定成败。当细节放置于临床工作中，毋庸置疑，细节亦能起到至关重要的作用。细节有时也是开启临床诊断的窗口，故不能小觑细节。笔者就来和各位同道分享两个事例。

　　事例一：不能忽视的体重增加

　　一日晚班，接诊了一个头晕的中年妇女，测量血压很高，210/114mmHg。中年妇女看到医院秤后，主动上去称体重，嘴里嘟噜说，怎么又重了。这句话引起了我的警觉，故追问患者病史，患者诉近三年来每年体重增加10余斤，肚子越来越大，在公交上都让人误以为她是孕妇，实在很尴尬。

　　搜「神」记：哪位大神使得患者肥胖？

　　1.皮质醇增多症

　　2.多囊卵巢综合征

　　3.胰岛素瘤

　　4.甲状腺功能减退症

　　5.下丘脑综合征引起的肥胖

　　6.肥胖性生殖无能症

　　了解她肥胖的可能病因后，综合她血压高，做了以下检查：①血脂、血糖。②皮质醇生理曲线、尿游离皮质醇、ACTH、甲功三项。③性激素全套。④小剂量地塞米松抑制试验。⑤垂体MRI，腹部彩超+妇科彩超。

　　检查结果意料之中：垂体MRI示垂体微腺瘤；高血糖、高血脂；血浆皮质醇昼夜节律消失；尿游离皮质醇460nmol/24h(>304nmol/24h),小剂量地塞米松抑制试验示血浆皮质醇不能抑制到对照组的50%以下。

　　于此：库欣病的诊断呼之欲出。

　　事后诸葛小知识：

　　1.库欣病≠库欣综合征

　　库欣综合征的本质是肾上腺分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇），导致一系列的临床症状的总称，而库欣病是垂体ACTH分泌亢进引起的疾病，属于库欣综合征其中的一个病因或一个临床类型。

　　那么，就很好理解，除了异常垂体ACTH可以促进皮质醇分泌过多，还有垂体以外的肿瘤或肾上腺的病变如肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生等可以导致皮质醇分泌过多，所以库欣综合征≠库欣病。

　　2.库欣综合征的诊断要点

　　关注细节，像笔者关注这位大妈的体重增加后，就想到了导致肥胖的各种原因，然后再进行针对性的辅助检查，这是疑。然后根据检查结果确定是否为库欣综合征，这是定性诊断。然后明确库欣综合征的病因，这是定位诊断。总结来说就是：疑→定性→定位。

　　3.本例库欣病的治疗

　　经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术：治愈率>80%，复发率10%左右。

　　相关文献表明及推荐：30%~50%未治愈者，可行垂体放射治疗，40%可治愈→60%未治愈者→可用密妥坦，80%可治愈→20%未治愈者→使用肾上腺酶抑制剂→症状获控制后行双侧肾上腺全切术→治愈。

　　事例二：不能忽视的查体

　　那时住培消化科轮转时，接诊过一位年纪80岁的老爷子，主诉是厌食、间断恶心、呕吐3月，否认糖尿病、脑卒中病史，既往无胃炎、胃溃疡病史，查体腹部无阳性体征，完善腹部彩超、腹部平片，结果未见明显异常。与家属交代做一个胃镜看看，家属考虑到老爷子年纪大，不同意做，所以治疗上暂予奥美拉唑抑酸护胃等对症治疗，效果不佳。

　　一天主任查房，查体时发现老爷子内卦被汗湿透了，主任一语惊醒梦中人，主任说，查查老爷子的甲功看看。第二天抽血查甲功结果显示，血清TT4、FT4增高，TSH减低。淡漠型甲亢的诊断呼之欲出。

　　事后诸葛小知识：

　　1.对本例疾病的思考：

　　淡漠型甲亢高代谢症候群、眼症和甲状腺肿均不明显。患者由于主诉有明显的消化系统的症状，导致就诊于消化内科，给分诊造成了障眼法。也让接诊的医生的思维局限于本科室的常见病和多发病。所以，对于老年患者，该不该常规查甲功，也存在多方面的因素。

　　一方面为了避免过度医疗，故而不会常规查。二方面，没有系统的考虑到导致厌食、恶心、呕吐的除了消化系统外的其他病因，故而忽略了全面查体及检查。不得不说，临床是非常注重经验的，主任的一句话为诊断开启了一扇天窗，使治疗豁然开朗。这事例也让我体会到内科是诊疗多系统的学科，逐步完善老年科也有很重要的意义。

　　2.淡漠型甲亢的治疗：

　　（1）加强营养支持治疗，因淡漠型甲亢多为老年人，机体处于耗竭状态，故更应给养高热量、高蛋白、高维生素饮食。

　　（2）多数专家认为，淡漠型甲亢首先抗甲亢药物治疗，以他巴唑或丙基硫氧嘧啶为佳，根据笔者经验，因丙基硫氧嘧啶副作用小，且能抑制T4向T3的转化，剂量以150～300mg/d为宜，口服，每4周复查血清甲状腺激素水平。维持期：当血清甲状腺激素达到正常后减量，丙基硫氧嘧啶50mg，每天2次，维持时间12月到18月，每2个月复查血清甲状腺激素。

　　（3）可适当选择碘131治疗：由于甲状腺肿大不明显，不易确定碘131的合适剂量且病情较重，碘131不利于短期内患者病情，故笔者认为碘131不作为淡漠型甲亢的首选治疗方式，而是作为药物治疗后失败后的治疗方法。

　　（4）一般不宜选择手术治疗，由于甲状腺肿大不明显，且老年患者易合并其他系统的慢性疾病，故手术治疗不太适宜。

　　（5）选择适当的辅助治疗药物：如果患者心率快，评估患者心功能后，可给以β受体阻滞剂控制心率。根据笔者临床经验，可选用糖皮质激素替代甲状腺激素制剂以调节下丘脑-垂体轴的功能。如强的松小剂量5mg/d，疗程1～3个月，好处有：克服了甲状腺制剂易引起的心率加快，心悸症状加重的缺点；有利于减轻抗甲亢药物引起的白细胞减少及过敏等副作用。

　　（6）淡漠型甲亢因延误诊断，更易发生甲亢危象。因此淡漠型甲亢危象的及时诊断是其治疗的关键。

　　临床中的细节至关重要，细节往往成为诊断的突破口，若要做医案中的福尔摩斯，那么，我们一定要关注细节。