看国际大咖如何解答 8 大糖尿病问题

2017-10-31 来源：内分泌时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：来自德国波鸿鲁尔大学圣约瑟夫医院临床研究中心主任MichaelNauck教授和来自瑞典哥德堡萨尔格林斯卡大学医院糖尿病中心的BjornEliasson教授作为全球顶尖的糖尿病领域的专家，在近期举办的「武田内分泌国际专家巡讲会」中，除了在现场与来宾分享了精彩学术内容以外，也在会后与丁香园分享了他们在糖尿病领域的思考和见解。

　　来自德国波鸿鲁尔大学圣约瑟夫医院临床研究中心主任MichaelNauck教授和来自瑞典哥德堡萨尔格林斯卡大学医院糖尿病中心的BjornEliasson教授作为全球顶尖的糖尿病领域的专家，在近期举办的「武田内分泌国际专家巡讲会」中，除了在现场与来宾分享了精彩学术内容以外，也在会后与丁香园分享了他们在糖尿病领域的思考和见解。

　　那么关于今年ADA大会、DPP-4抑制剂的心血管获益及CANVAS研究设计等热点话题，他们说了什么？

　　Q1对于今年ADA大会您有何评价？有哪些研究领域和报告您认为值得进一步关注？

　　Nauck教授:ADA大会是糖尿病领域的一次盛会，它涵盖了糖尿病的所有方面。

　　我尤其关注糖尿病新药的心血管结局的临床研究，因为和小型研究相比，这些研究更能给临床实践带来启示。

　　此外，我对新的机制和靶点的研究也很感兴趣，因为这类研究可以帮助我们发现治疗T2DM的新药。

　　Eliasson教授:我比较关注T1DM、持续血糖监测以及胰岛素泵等技术层面的问题。

　　Q2DPP-4抑制剂对于患者心血管的作用？

　　Nauck教授:在使用沙格列汀、阿格列汀以及西格列汀等DPP-4抑制剂的研究中，其在心血管事件方面均表现出了中性结果，这意味着在这些研究中：心血管死亡、非致死性卒中及心肌梗死等心血管事件的发生次数没有改变。

　　对比使用坎格列净以及恩格列净等SGLT-2抑制剂的研究，我们却发现，该类药物可减少心血管事件的发生，这一结果和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽和索马鲁肽相一致。

　　综上所述，这三类药物的研究结果是有差异的，而出现差异的原因是研究方案存在偏倚。

　　但是，降糖药的主要作用就是降低血糖，获益也应该与降低血糖相关，所以我认为，我们需要的是针对DPP-4抑制剂降糖作用的研究，而不是专注在其他方面的获益。

　　此外，一些小型的机制研究提示DPP-4抑制剂对心血管系统有益，不过在大型临床研究中这样的结果并没有被体现。

　　Eliasson教授:严格来讲，现在已有三个DPP-4抑制剂的心血管结局的研究了，在心血管疾病高风险人群中，它们并没有表现出优于安慰剂的作用。所以就现阶段数据而言，不能确定有心血管获益。

　　然而，目前还没有研究表明它们存在难以判断的副作用，实际上许多其他的研究表明它们在代谢过程中可能存在远期获益。

　　综上所述，我确信它们是安全的，并且也相信在长期使用中，它们会体现出一些优势。

　　Q3DPP-4抑制剂在降脂、改善尿蛋白等方面的作用？

　　Nauck教授:DPP-4抑制剂具有多重作用，除通过加倍完整生物活性的GLP-1内源性浓度的方式降低血糖外，还包括调节空腹状态下的脂质水平及餐后富含甘油三酯的脂蛋白等功能，这些作用在维格列汀、阿格列汀以及西格列汀等DPP-4抑制剂研究中都是一致的。

　　此外，一些小型研究提示DPP-4抑制剂可改善尿蛋白水平，而一旦尿蛋白水平获得改善，其肾功能损害也将随之减轻，这正是预防典型糖尿病并发症发生的方法。

　　Eliasson教授:目前已有许多小型研究证明DPP-4抑制剂有益于脂代谢、餐后脂代谢等方面，这些功能将成为今后研究的重要方向，有助于发现GLP-1，GLP-2及其他胃肠道激素与糖脂代谢之间的关联。

　　Q4如何看待SGLT-2抑制剂这类新药的获益和风险？

　　Nauck教授:CANVAS研究显示了与坎格列净相关的心血管事件结果，坎格列净是第二个SGLT-2抑制剂，与第一个恩格列净相比，其研究结果既有相似之处又有不同之处。

　　首先，恩格列净和坎格列净使主要心血管不良事件降低至相似水平，其次在降低因心衰导致的住院率方面，它们的结果也非常相近。

　　在这两个研究的不同点中我们发现，恩格列净研究结果显示其可降低心血管死亡事件的发生，而在CANVAS研究中，这一结果并不显著。

　　此外，在CANVAS研究中还出现了一些意料之外的副作用，其发现坎格列净组患者末端截肢和骨折数量多于安慰剂组，这一点在近期引起了业界的关注。而在之前SGLT-2抑制剂相关研究中，研究者却并没有关注该现象，这些发现也有助于评估SGLT-2抑制剂的获益风险比。

　　在CANVAS研究中我们还发现使用了SGLT-2抑制剂的患者，其酮症酸中毒的发生率更高（而实际上这应该是罕见事件），这或许与有的受试患者可能本身是T1DM，而被误诊为T2DM有关。

　　综上，CANVAS研究的结果是多样的，对于患者而言是受益亦或受损还取决于个体差异。

　　Eliasson教授:CANVAS研究中显示的酮症酸中毒结果较安慰剂组而言，其正常血糖酮症酸中毒患者数量并没有显著增加，这可能是由于患者在使用胰岛素期间擅自停药等错误行为，导致出现酮症酸中毒。

　　关于截肢的问题，SGLT-2抑制剂或许不应该用于严重足部疾病或循环功能异常的患者。如果需要在这类患者中使用SGLT-2抑制剂，应事先检查其足部并告知患者可能存在的风险。

　　Q5如何评价T2DM复方制剂，未来又该如何选择这类药物？

　　Nauck教授:不少T2DM患者需要服用多种药物，之前有一项研究发现，患者平均用药竟多达11种，其中包括：降糖、降压、降脂、预防或治疗心脏病的药物，对于患者而言这些药物都是有效且必要的。

　　因此，如果复方制剂有助于减少患者使用的药物种类，这将是有意义的。

　　但是对于特定患者，无论是单一成分制剂还是复方制剂都需有效，此外，如果可以减少药片和注射液的使用剂量，也会提高患者依从性。

　　Eliasson教授:实际上在瑞典，复方制剂是较少使用的，因为难以做到单独评估两种药物的疗效，不过这不代表复方制剂不是一个好的想法。

　　Q6介绍您近期在糖尿病发病机制方面的研究？

　　Nauck教授:糖尿病不是单一系统疾病，比如在胃肠道系统中，激素分泌的增加不仅能够调节胰岛素分泌、胰高血糖素分泌及血糖水平，还对患者饮食行为和体重产生影响，这就意味着激素的变化有助于解释和治疗T2DM患者的肥胖，证明其最好的例子就是减重手术。

　　最初，人们认为这是通过使胃肠道部位狭窄而阻止患者过多进食，而如今，我们知道那是多种激素联合作用的结果，一些激素影响了胰岛β细胞以及胰岛素的分泌，同时另一些激素影响了大脑中枢调节食欲的区域。所以希望今后可制造出仿制此类激素的混合物，从而达到减重手术相似的效果。

　　Eliasson教授:T2DM有许多治疗方法，且其发展速度令人瞩目。不过现阶段我们仍在起点，因为仍在研发新治疗方法以及研究其发病机制，但是相信在不久的将来新治疗方式或将与现阶段的相关研究有关。

　　Q7DPP-4抑制剂刚刚进入中国医保，您对此有何评价或期待？

　　Nauck教授:DPP-4抑制剂被纳入中国医保范畴，这意味着更多T2DM患者可以使用这类药物了。在德国，它也被纳入了医保，且在德国的市场占有率非常高，甚至已逐渐取代磺脲类药物的地位。

　　对于一部分患者而言，由于二甲双胍单药不能降低HbA1c含量，此时DPP-4抑制剂联合二甲双胍就是更好的选择。此外，由于抑胃肽（GIP）对DPP-4抑制剂具有亲和性，所以使用DPP-4抑制剂不会引起相应副作用，而患者也乐于免受相关并发症之苦，以及免于低血糖，体重增加等不良反应，这些对患者和医生都是有吸引力的。

　　在心血管影响方面，应该注意大多数T2DM患者并不存在高风险心血管疾病。

　　虽然目前缺少非常有力的临床证据来支持T2DM药物的选择，但经验告诉我们，应选择安全降糖同时副作用少，且不引起低血糖和体重增加的药物。

　　Eliasson教授:我很高兴这类药物现在可以在中国使用，因为T2DM不是简单的疾病，不同的人有不同的发病机制，我很肯定DPP-4抑制剂会对很多患者有益。

　　在患者用药过程中应该同时评估其疗效，如果不起作用，则进行其它药物的尝试。DPP-4抑制剂有效且温和，其在控制血糖的同时不引起体重的增加，且其它相关严重并发症也少见。

　　Q8对于CANVAS这项研究的设计，您有何看法？

　　Nauck教授:CANVAS研究是两个原创性研究的结合，一个研究是正常肾功能的患者，另一个研究是肾功能受损的患者，这意味着EGFR基线水平降低，把两个相互独立的研究合并在一起是有些困难的，尤其是CANVAS-Renal研究的观察时间要短于CANVAS-Non-Renal研究。

　　CANVAS研究是有意义的，亚组分析显示两组间基本的结果相似，所以该结果是可以接受的，但还需对细节和结果进行讨论，以获得合并研究的完整结果。

　　Eliasson教授:CANVAS研究实际上是将两个研究合并成了一个，这就是为什么它被称为CANVASProgram的原因。由于该研究的设计可能导致研究结果难以被评估，所以我对结果存在质疑。

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