减重手术的选择与应用（二）

　　近日，法国糖尿病专家BorisHansel博士对法国减重手术领域先驱、消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授进行了一次跨学科、深层次的访谈。两位专家的对话全面审视了减重手术的发展现状和趋势，及其适应症、风险和获益。以下是这次访谈的主要内容，希望法国专家的经验能给大家的临床工作带来启示。

　　减重手术的目前趋势

　　糖尿病专家BorisHansel博士：让我们回到前述3个常用、且已经获得批准的术式上来。如果我们看一下这三种术式的发展历史，就会发现，目前施行胃束带手术者已大幅减少，而胃旁路术和袖状胃切除术得到了更多青睐。这看起来可能很令人奇怪，因为胃束带手术是可逆的，所以也更为安全。但在法国，这种术式为什么几乎被抛弃了呢？

　　消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授：事实上，不仅仅是在法国，几乎在所有的国家里，其都接近被废弃了。为什么？首先，让我们回顾一下胃束带手术在早期快速增长的原因。起初，这项技术开展的很好，因为正如您所说的，它是可逆的（但即便如此，为了取出束带，患者仍需再次接受手术）。此外，其是一种风险非常小的手术，因为它不涉及任何的胃部缝合或去除。所以，其的确是一个非常温和的术式。再次，这种术式的围手术期并发症也最少。

　　但在另一方面，随着时间的推移，人们已经意识到，这种手术可导致大量的远期并发症，尤其是胃部的扩张，以及束带在胃内的移动。而且，在手术完成2-3年后，约1/3的患者会因为此类并发症而移除其束带。

　　最后，所有的长期研究都表明，如果把所有被移除束带和那些手术不成功的患者都计算在内，该项手术的失败率将在90%以上，也就是说，此类术后患者又会逐渐恢复其体重。因此，胃束带手术后，患者的生活方式会较为艰难，而且其远期失败率也很高。

　　Hansel博士：我们注意到胃束带术多在10年以后才开始失效。您是否担心袖状胃切除术和胃旁路术，也会发生这样的情况？

　　Marmuse教授：无论何种术式的减重手术，都不是什么奇迹性的治疗手段。如果患者不努力改善其饮食结构和习惯，并通过运动和体力活动，来改变其生活方式；那么，在长期来看，这些术式均免不了会失败。目前估计，胃旁路术或袖状胃切除术术后10年时的失败率，将为30%左右。

　　Hansel博士：所以，我们已经有了10年的经验。

　　Marmuse教授：是的，对于胃旁路术，我们已经有了10年的经验，其失败率介于30%~35%之间。但对于袖状胃切除术，我们的经验还不足10年（或者说，至少还没有足够的患者队列），但情况很可能与上述类似，其10年时的失败率也将为30%~40%左右。

　　然而，我想谈谈这些术式在疗效方面的差异。胃束带术是一个纯粹的机械性技术，其束缚了胃部消化道的扩张，进而使患者进食受阻，并产生不适。患者会感到饥饿、渴望进食，但却吃不下去。

　　与上述不同，接受其他两种术式治疗的患者则感觉不到饥饿。就像您前面所说的，可以分泌胃饥饿激素（ghrelin）的一部分胃被移除或切除了。因此，这类术后患者感觉不到饿，其仍然可以令人满意地感受到吃了一顿大餐的感觉。

　　Hansel博士：关于术式的选择，是否有其中一种术式优于另一种术式的共识？我们感觉到有些团队只做袖状胃切除术，并批评那些进行胃旁路术的团队。我这么说，也许夸张了一点，但有时候的感觉真是如此。反之，也有一些团队反对进行袖状胃切除术，而是直接选用胃旁路术。请问，您选择术式的方法是怎样的？

　　Marmuse教授：在告诉您我个人的方法之前，我想先提一下有关袖状胃切除术的总体结果。对于BMI<50kg/m2的患者而言，胃袖状切除术和胃旁路术所能提供的减肥效果基本相似。但对于BMI>50kg/m2的患者而言，则以胃旁路术的减肥效果显著为优。

　　因此，当面对一个患者时，我们选择术式的理由可能是这样的：“好，他非常胖，那么我们会为其选择胃旁路术。如果其只是超重，但超的不是太多，我们将会选择袖状胃切除术。”

　　此外，还可以从另一个角度来看待这个问题。即使我们认为肥胖是一种慢性疾病，也知道减重手术在10年后会有30%~40%的失败率；但当一个术后10年的患者，因为其体重反弹如初，而返回来找我们时，我们又该怎么说呢？要这样告诉他们吗：“您已经做过您的手术了。您的运气不好。您的体重不应该恢复回来??????。”

　　再或者，我们还可以从其他不同的角度来审视这个问题。我们知道，经过一定的时间后，大约有1/3的患者，会因为其自身原因而导致减重手术失败。这些原因包括：没有遵从医生的劝告，没有和营养师保持沟通等，患者可因此又回到其原来的饮食习惯。对于这样的患者，我们可以说：“好吧，我们可以再给您一次机会，可以把袖状胃切除术改为胃旁路术”。

　　也就是说，以袖状胃切除术作为首选，如果手术失败了，我们可以有一个退路。但如果以胃旁路术开始，就不一样了。

　　Hansel博士：嗯，这样就没有，或者说几乎没有退路了。所以说，我们应该像对待其他慢性病一样，先让患者的病情缓解……

　　Marmuse教授：是的，这基本是我现在对于这件事的观点。

　　减重手术失败之所以如此常见，是因为进食与以下两种不同的概念相关，即：饥饿与食欲。饥饿是一种生理感觉，为了维持机体的功能，我们必须要进食。而食欲通常会受到情感的影响与调节。例如，有些人在高兴或悲伤的时候会吃快餐；也有些人会以进食作为其某些生活事件的补偿。事实上，这属于患者的一种不良嗜好，而外科手术无法阻止这种嗜好。所以，对于这类患者，应强调寻求精神科医生帮助的重要性。

　　指南是否需要改变？

　　糖尿病专家BorisHansel博士：我想谈一下那些BMI<35kg/m2、却直接前来咨询我们并要求手术减肥的患者。您前面说过，HAS指南有些过时了。根据现有的数据，此类患者很可能适合手术治疗。那么，您是否认为，BMI≥35kg/m2这一手术适应症切点，应下调至≥30kg/m2。或者说，患者一旦达到肥胖的标准，就可以进行手术减肥呢？

　　消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授：对于这个问题，我又要强调需区别对待。的确，我们需要有一个切点，但这个切点应该是多少呢？我们可以将其设置为30kg/m2，因为肥胖的定义就是以此为切点。然而，对于那些BMI<35kg/m2的患者而言，其与肥胖相关的风险非常小（不包括肥胖对患者心理或日常生活方面的影响），所以，这里面也存在一个风险/效益比的问题。

　　我们知道，胃旁路术和袖状胃切除术，可使2型糖尿病患者的病情持续缓解，即使对于那些需要使用胰岛素的患者也是如此。所以，我想，对于那些难以控制的2型糖尿病患者而言，其手术适应症可以放宽至35kg/m2以下，也就是30~35kg/m2之间。

　　Hansel博士：这使我偶然想起了国际糖尿病联盟（IDF）的指南。其中提到，减重手术可以作为肥胖且糖尿病控制不佳患者的治疗选项，但这是另一方面的问题。

　　肥胖是一种慢性疾病，如果患者接受了减重手术，那么，手术改变后的胃肠道将会陪伴其度过余生。所以，与此类患者相适应的术后随访，也必须跟上。

　　Marmuse教授：是的，长期随访的确是这类手术成功和维持其成功的基本要求。