减重手术的选择与应用（一）

　　近日，法国糖尿病专家BorisHansel博士对法国减重手术领域先驱、消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授进行了一次跨学科、深层次的访谈。两位专家的对话全面审视了减重手术的发展现状和趋势，及其适应症、风险和获益。以下是这次访谈的主要内容，希望法国专家的经验能给大家的临床工作带来启示。

　　如何看待接受减重手术的人数在快速增长？

　　糖尿病专家BorisHansel博士：目前，有关减重手术收益与风险的新数据，在科学新闻中的出现率非常高。在法国，接受减重手术的人数，已从2006年的1.5万，增加到了2011年的3万。也就是说，其数量在此间翻了一番。而且，这种增加趋势仍在继续，到2013年，在法国接受这类手术的人数已达到了4.2万。

　　这些数字有些惊人。请问Marmuse教授，这类手术是失控了吗？减重手术是像阑尾切除术或胆囊手术一样安全吗？

　　消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授：在法国，减重手术需要根据事先的批准来进行。所以，没有相关医学专家的认可，此类手术是不能进行，或至少是不能被医保报销的（won'tbecovered）。因此，大多数情况下，在法国接受减重手术的患者，都符合这些手术的常规要求，也就是说，都是基于患者的身体质量指数（BMI）和相关合并症情况，来确定的适应症。

　　对于您有关安全方面的第二个问题而言，应该这样讲，与阑尾切除术或胆囊切除术相比较，减重手术要复杂得多，因此，其在理论上的风险也要大得多。减重手术的风险大致与胃大部切除术的相关风险相当。但在法国，这类手术主要是由经验丰富的团队，在接受转诊的中心医院内完成，因此，其手术死亡率大约为1/1000，仅比阑尾切除术或胆囊切除术略高。我想强调的是，减重手术在事实上是一类复杂的手术，相关患者应注意手术医院的选择，因为这类手术只能由那些经验丰富的团队来完成。

　　在美国，袖状胃切除术、胃旁路术、及胃束带手术后患者的30天死亡率分别为0.08%、0.14%、和0.03%。这些比率都低于那些与一般胆囊切除术或髋关节置换手术相关的死亡率。

　　哪些患者应该进行减重手术？

　　糖尿病专家BorisHansel博士：在这方面，法国国家卫生局（HAS）发布的指南，与世界其他地区的指南基本相似。例如，手术适应症为III级肥胖患者（BMI>40kg/m2），以及那些通过减肥可以改善其相关并存病的严重肥胖（BMI>35kg/m2）患者。像其他任何手术一样，减重手术也有禁忌症。其中，存在未经控制的严重精神问题、存在严重饮食障碍（尤其是呕吐）、以及明确存在某些物质成瘾者，是该手术特别需要加以注意的禁忌症。

　　由于此类患者术后必须接受长期的随访监测，所以，患者缺乏后续随访能力，也是该手术的禁忌症之一。请问，您有没有主动拒绝为那些声明不可能来随访的患者进行减重手术？

　　消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授：一般来讲，会是这样的。因为这类手术可能存在有害的远期副作用。但在另一方面，要拒绝为那些过着地狱般生活的严重肥胖患者进行手术，也是很难的。所以，真的需要对患者的情况，进行个性化地评估。

　　Hansel博士：这也是为什么有一个内/外科合作的团队非常重要的原因。

　　Marmuse教授：应该是一个多学科团队，其中要包括外科医生、心理医生、内分泌医生或营养学家。在确立外科手术适应症前，这个团队应能为患者权衡利弊、及其风险和收益等。

　　Hansel博士：相关指南还提到一个理论上的受术者年龄限制。请问，您有没有一个不为患者进行减重手术的年龄上限？

　　Marmuse教授：在我看来，这些指南建议是有点过时了，因为他们没有适时进行调整，以反映目前人们预期寿命的增加。源自美国指南（世界各地几乎都是拷贝的该指南）的上述推荐建议，设置了60岁的年龄上限。但坦率地说，在如今，60~65岁的人们，离其生命终点还相当遥远。

　　我认为，对于18岁的年龄下限，我们需要非常严格地遵守。但对于年龄超过65岁的患者，如果其健康状况良好，则没有拒绝其实施减重手术的理由，尤其是当这些患者的手术要求同时涉及到体重、以及体重对患者关节的影响时，更是如此。整形外科医生经常拒绝为体重很大的人做假肢，所以，为了此类患者可以再次行走，应该找到一个解决方案，以便他们可以接受手术。

　　术式不同，风险和收益也不同

　　糖尿病专家BorisHansel博士：让我们快速审视一下在法国最常进行的3种减重手术术式。第一种，我们将称之为“历史性术式”，其主要操作包括在胃的上部放置一根胃束带。这种操作将使患者的胃囊缩小，并很快被填满，因此，患者在术后会有堵塞感；而且当胃被塞满时，患者无论怎样也将无法再吃进食物。此外，该种术式是可逆的。

　　第二种术式是“袖状胃切除术，”也被称之为“垂直式胃切除术。”简而言之，就是外科医生将患者的胃切除近三分之二的大小，使之成为一个管状。重要的是，这种术式不仅会产生机械方面的效果，其还同时切除了胃部可以产生饥饿激素（如胃饥饿素，ghrelin）的细胞，所以，这或许也是该手术可以使患者食欲下降的一个原因。

　　第三种术式叫做“胃旁路手术”，这种手术有些复杂，因为其不仅会使患者的胃部变小，还会导致其营养吸收不良。

　　消化外科专家Jean-PierreMarmuse教授：胃旁路手术的确可以使患者的胃或者说胃囊变小，而事实上，其也有点像胃切除术。这项技术是由美国的外科医生EdwardMason首先提出来的。其时，美国的肥胖患者已经很多了，Mason医生注意到，当他为肥胖的胃溃疡患者实施胃切除术后，这些患者的体重会下降，且很难再上升。所以，他对自己说，“为什么不通过一种与胃切除术有同样效果（但不切除胃）的手术，来治疗肥胖呢？”

　　这就是胃旁路术的起源。但实施上，这种手术就是一个虚拟的胃大部切除术。因此，手术者需将患者三分之二的胃移除（或者确切地说是排除）到其营养吸收通道之外，并将余下的很小的胃囊与患者小肠的近端相连。由于解剖结构的原因，在实施这一手术的时候，患者的十二指肠和大约40-50厘米的小肠，也会一并被排除在其营养吸收通道之外。因此，食物将不能进入这部分可以更好吸收某些维生素的胃肠道。这也是为什么，接受该手术的患者需要终生服用维生素和微量元素（如铁和维生素B12）补充剂的理由。

　　Hansel博士：这就是说，此类患者如果不服用这些营养补充品，其将面临其他2种术式术后患者所没有的营养不良风险。那么，除了上述3种术式之外，还有没有其他的手术减肥方法？

　　Marmuse教授：当然有。随着肥胖发病率在世界各国的日益增长，以及人们对手术减肥兴趣的逐渐增加，许多新的手术技术已经被提了出来。尽管这些新技术在文献中已经有所描述，但迄今为止，还没有一项此类技术取得了国际水平的认可。除了上面谈到过的3种手术外，目前唯一获得认可的另一种术式被称为“胆胰旁路术”、或“十二指肠转换术（duodenalswitch）。”但与胃旁路手术相比较，这种新术式造成患者营养缺乏的风险更大。