减重代谢手术适应证的前世今生

　　肥胖和2型糖尿病已成为影响人类生活质量的严重问题，二者在发病机制和治疗方法上既可相互独立，又存在一定的联系，互为因果。

　　随着对减重手术研究的深入，越来越多的证据表明，减重手术不仅能减轻体重、控制肥胖，同时可改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。在手术治疗肥胖和2型糖尿病应用于临床过程中，其适应证也在不断被修订。本文将对此进行阐述，并展望未来发展趋势。

　　1991年，美国国立卫生研究院(NIH)达成了第一个减重手术共识li，限定了肥胖病人接受手术治疗的条件为：体重指数(BMI)40或35~40同时伴有严重的合并症（包括糖尿病）且能耐受手术。这一共识在规范临床手术适应证、评判手术治疗效果及风险等方面具有重要作用。该共识以BMI作为是否手术治疗的标准，并限制手术治疗仅能用于重度肥胖病人。

　　对于肥胖症的外科手术适应证，欧美和亚太地区均以BMI为主要参考指标，但标准不同。欧美地区的手术指征为BMI≥40或≥35且出现一些与肥胖相关的伴发病；而亚太地区比较接受的手术指征为BMI≥37或≥32且出现一些与肥胖相关的伴发病。

　　2007年，中华医学会外科学分会多个学组联合制定的《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》，明确规范了手术治疗肥胖症的适应证，具体如下。

　　(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以有效治疗。

　　(2)男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm；血脂紊乱，即三酰甘油(TG)≥1.7mmol/L．和f或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)：男性<0.9mmol/L，女性<1.0mmol/L。

　　(3)连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32（应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）。

　　(4)年龄为16~65岁。对于>65岁者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否；<16岁的青少年病人须综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响、是否有家族遗传性肥胖病史及本人意愿。

　　(5)经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

　　(6)无酒精或药物依赖，无严重的精神、智力障碍。

　　(7)病人了解减重手术术式，理解和接受手术潜在的并发症发生风险，理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。

　　2014年，美国临床内分泌医师协会(AACE)提出肥胖诊断和管理的新“框架”，认为肥胖诊断定义应从“以BMI为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”。对肥胖2级病人（BMI≥25，至少存在1种重度肥胖相关并发症）可考虑减重手术。新的诊断方法不仅依据BMI，还参考了体重增加对健康的影响。这突破了单纯以BMI为中心的理念，公开提出肥胖相关并发症对健康的影响。

　　可见，代谢紊乱综合征的缓解或消失是治疗肥胖症的最终目标。上海市普通外科质量控制中心对本市医疗机构及其医师开展2型糖尿病外科手术的要求中虽然未对C肽、病程、年龄及BMI等作出具体界定，但要求对病人的选择应符合：(1)胰岛B细胞功能越好，效果越好；(2)病程越短，效果越好；(3)年龄越小，效果越好；(4)BMI越高，效果越好。

　　随着临床治疗的深入、手术样本的不断扩大、术后随访年限的延长，减重手术治疗2型糖尿病在国内外快速发展，减重手术的适应证在不断的修订。

　　早期完全参照肥胖症的适应证治疗糖尿病，然后认为凡经内科治疗效果不好或不能耐受的肥胖合并2型糖尿病病人可考虑外科手术干预，而近期认为只要超过正常体重的2型糖尿病病人均可考虑进行外科手术治疗，但选择病人须综合考虑病人的C肽、病程、年龄及BMI。

　　对于BMI<27.5的2型糖尿病病人，虽然目前的初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果，但仍需进一步研究及论证，暂不宜推广。对于这部分病人，先选择内科治疗，若内科治疗效果不佳或病人不能耐受，且病人强烈要求手术治疗，可在充分告知后，依据临床试验的路径行手术治疗。对于BMI24的病人，一般不考虑手术治疗。

　　从减重手术适应证不断修订、变化中不难看出，临床资料迅速积累，治疗理念丰富更新，带动了适应证的改变，从原来照搬减重手术的适应证，到扩展为肥胖合并2型糖尿病，内分泌科医生更进一步提出手术主要是治疗2型糖尿病，只要超过标准体重，满足一定条件者即符合手术指征。

　　亚洲部分国家和地区合作，对正常体重的2型糖尿病病人进行手术治疗的多中心研究，已初步获得了一些初始数据。今后适应证的修订趋势应是只对2型糖尿病这一疾病，深入研究与手术疗效相关的各重要影响因素，将2型糖尿病再进行细分，提高手术疗效，而正常体重的病人是关注的重点。