2015 WHS指南：糖尿病足溃疡的治疗

　　糖尿病下肢溃疡诊断指南

　　1.1如果患者足部脉搏明显可触，或肱指数（ABI）＞0.9，可排除临床显著动脉疾病。当ABI＞1.3，可能为不可压缩动脉。对于老年患者或ABI>1.2患者，常规多普勒衍生波形、趾肱指数>0.7、经皮氧分压>40mmHg或高光谱成像分析均有助于改善动脉血流。复式彩色超声扫描提供的解剖学和生理学数据，可证实下肢创口的缺血性病因。（Ⅰ级证据）

　　1.2推荐通过10g单尼龙丝检查，明确是否存在神经病变。（Ⅱ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗减负指南

　　2.1推荐有截肢风险的患者使用防护鞋（显著动脉供血不足、显著神经病变、有截肢史、有溃疡形成、足畸形、骨痂形成）。（Ⅱ级证据）

　　对于有足溃疡史和截肢史的高风险患者，防护鞋能够降低溃疡的复发率。（Ⅰ级证据）

　　2.2减负的可用方法包括拐杖、助行器、轮椅、定制鞋、深入鞋、鞋改制、定制缓解矫形步行辅助器（CROW）、糖尿病靴、前掌与后跟缓解鞋等。（Ⅰ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗感染控制指南

　　3.1推荐通过外科式、酶溶性、机械性、生物性或自溶性清创术清除所有坏死或失活组织。（Ⅱ级证据）

　　3.2若患者在溃疡清创时疑似感染，或清创2周内及减负治疗初始，边缘上皮形成无进展，推荐通过组织活检诊断或验证定量拭子技术确定糖尿病溃疡的感染类型及程度。（Ⅱ级证据）

　　3.3对于经充分清创溃疡后感染的患者，推荐使用局部抗微生物剂降低细菌水平。一旦细菌平衡，应停止局部抗菌剂用药，以减少细胞毒性作用和细菌耐药生物的出现。（Ⅰ级证据）

　　3.4局部抗菌与防腐疗法无法有效改善伤口愈合。（Ⅰ级证据）

　　3.5对于非局限性肉芽形成伤口的急性糖尿病足感染，推荐全身性抗菌治疗。（Ⅱ级证据）

　　3.6溃疡周围的蜂窝组织炎（最常见于链球菌或葡萄球菌引起的皮肤和皮下组织炎症和感染），应采用系统性革兰氏阳性杀菌性抗生素治疗。（Ⅱ级证据）

　　3.7如果患者疑似骨髓炎，推荐使用适当的诊断措施，包括骨活检、无菌仪器探测伤口区域至骨质，如X射线、MRI、CT和放射性核扫描（Ⅱ级证据），以及PET白细胞筛选、Tc99m白细胞标记SPECT/CT（Ⅱ级证据）。

　　3.8如果患者疑似骨髓炎，推荐通过骨活检确定细菌病原体的类型。（Ⅱ级证据）

　　3.9治疗骨髓炎的最佳方法是切除受感染骨，并使用2-4周抗生素。长期抗生素治疗有助治疗骨髓炎合并糖尿病性溃疡。（Ⅱ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗创面操作指南

　　4.1通过系统查体，包括全身性评估和明确组织损伤原因，疾病和药物、营养、组织灌注和氧化等因素。（Ⅰ级证据）

　　4.2通过初部清创，除去明显的坏死组织，过多的细菌、坏死细胞和衰老细胞。持续清创能够保持创面愈合的外观。医护人员可以选择外科式、酶溶性、机械性、生物性或自溶性清创术。（首选外科清创术；Ⅰ级证据）

　　4.3每次换药时，应使用中性、无刺激性、无毒性溶液处理伤口。对于化学或机械性创伤，应采用常规方式清洗伤口。（Ⅲ级证据）

　　4.4根据创伤史、复发和特性（位置、大小、渗出液、周围皮肤、分期和疼痛）等持续性信息，选择创面制剂。应对伤口愈合率进行评估，以便确定最优化疗法。（Ⅱ级证据）

　　4.5对于溃疡面积无法减少50％以上，或治疗四周后无效的患者，应重新进行评估，考虑其他疗法。（Ⅱ级证据）

　　4.6优化血糖控制，可改善伤口愈合。（Ⅱ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗敷料使用指南

　　5.1敷料能够维持湿性愈合环境。（Ⅲ级证据）

　　5.2通过临床诊断选择湿性创面敷料。（Ⅲ级证据）

　　5.3选择合适敷料，控制伤口渗出，并保护溃疡周围皮肤。（Ⅰ级证据）

　　5.4为避免引起额外组织损伤，推荐选择最佳敷料，最大化减少剪切和摩擦。（Ⅱ级证据）

　　5.5选择符合成本效益的敷料。（Ⅰ级证据）

　　5.6对患者的溃疡特点进行评估后，可选择性使用辅助剂（局部、设备或全身），若患者无愈合进展，推荐传统疗法。（Ⅰ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗手术指南

　　6.1跟腱延长术可改善糖尿病前足伤口的愈合（Ⅱ级证据）。对于踝关节背屈受限患者，延长跟腱降低了前掌底溃疡的压力。跟腱延长术还能降低溃疡复发（Ⅰ级证据）。

　　6.2对于缺血患者，推荐血管再生术。腹股沟下血管成形术和原位分流能显著改善溃疡愈合。（Ⅱ级证据）

　　糖尿病溃疡治疗辅助剂应用指南

　　7.1.1血小板衍生生长因子（PDGF），能减少溃疡愈合时间，增加愈合率。（Ⅰ级证据）

　　7.1.2细胞因子和生长因子对伤口愈合有潜在功效，但相关资料有限。（Ⅰ级证据）

　　7.1.3富血小板血浆（Ⅰ级证据）和表皮生长因子（Ⅱ级证据）能够增加伤口愈合比率和DFUs愈合速率。

　　7.2.1相比于标准创面护理糖尿病下肢溃疡，负压创面疗法（NPWT）能够提高创口愈合比率和速度。（Ⅰ级证据）

　　7.2.2细胞和非细胞皮肤模拟物有益于糖尿病足溃疡的愈合。（Ⅰ级证据）

　　7.2.3推荐使用电刺激，加速伤口愈合。（Ⅰ级证据）

　　7.2.4体外冲击波治疗能够加速糖尿病足溃疡愈合。（Ⅰ级证据）

　　7.3高压氧治疗可改善伤口愈合，减少大截肢。（Ⅰ级证据）

　　糖尿病足溃疡预防复发指南

　　8.1对于已愈合的糖尿病足溃疡患者，推荐使用保护鞋，防止复发。（Ⅰ级证据）

　　8.2足部的日常检查和良好护理能够降低糖尿病足溃疡复发。（Ⅰ级证据）

　　8.3家用红外测温仪检测足部温度能够减少溃疡复发。（Ⅰ级证据）