解读《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》

　　为规范应减重外科手术方式治疗T2DM等代谢性疾病，促进其健康有序发展，近日，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会正式发布了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》。

　　指南参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及人群的体质特点进行撰写，对我国目前临床实施减肥手术治疗肥胖合并2型糖尿病具有重要指导意义。

　　指南明确了减肥手术治疗糖尿病的适应证与禁忌证

　　1、手术适应证

　　（1）T2DM病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；

　　（2）病人的BMI是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；

　　（3）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；

　　（4）建议年龄为16～65岁。

　　2、手术禁忌证

　　（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；

　　（2）胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；

　　（3）BMI＜25.0者目前不推荐手术；

　　（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；

　　（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；

　　（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；

　　（7）对手术预期不符合实际者；

　　（8）不愿承担手术潜在并发症风险；

　　（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；

　　（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

　　3、手术治疗T2DM临床结局评判标准

　　（1）无效：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。

　　（2）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c＜7.5%。

　　（3）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；须保持1年以上。

　　（4）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；须保持1年以上。

　　（5）长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。

　　指南规范了手术方式的合理选择

　　减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS），其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。

　　指南对术前评估和准备、术后并发症、围手术期管理以及术后随访和监测做了详细说明。

　　指南强调：对于肥胖合并2型糖尿病病人，减重外科的部分手术方式对其治疗效果优于药物强化治疗。尽管保守治疗和药物治疗仍为T2DM的优先治疗方式，但在血糖不能得到有效控制的情况下，减重手术可作为治疗T2DM的选择。手术治疗T2DM的前提是病人尚具备足够的胰岛功能储备。建立多学科团队，严格选择病人及适合的手术方式，充分进行术前评估和准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。同时，鼓励开展回顾性调查研究和前瞻性随机对照临床试验，以建立并积累针对中国人群的循证医学证据。