胰岛素抵抗与“共同土壤”

2017-07-06 来源：中国医学论坛报今日糖尿病标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：胰岛素是体内唯一一种降血糖的激素，但其生理作用不仅限于降低血糖。胰岛素与受体结合以后，通过激活细胞内信号通路对营养代谢、生长发育、体液稳态、血管张力等多种生理功能发挥调节作用。

　　刚刚揭晓的IRIS研究则发现，对于伴胰岛素抵抗且有卒中/短暂脑缺血发作病史的患者，应用吡格列酮治疗可以显著降低卒中复发或心肌梗死发生率。这一研究再次引起人们对胰岛素抵抗的关注。胰岛素抵抗在内分泌与心血管病领域常被提及，本文简要介绍一下其基本概念。

　　胰岛素是体内唯一一种降血糖的激素，但其生理作用不仅限于降低血糖。胰岛素与受体结合以后，通过激活细胞内信号通路对营养代谢、生长发育、体液稳态、血管张力等多种生理功能发挥调节作用。肥胖啊者常伴有脂肪过度蓄积，使得细胞对于胰岛素受体信号的反应减弱，从而阻碍胰岛素的各类生理效应，这种现象被称为胰岛素抵抗。发生胰岛素抵抗后，体内多种代谢过程会受到显著影响，如脂肪组织释放脂肪酸增多并因此导致血脂异常、葡萄糖转运障碍并诱发高血糖、一氧化氮释放减少而致血压升高，等等。所以存在胰岛素抵抗的个体常伴有高甘油三酯血症、HDL-C降低、空腹血糖升高、高血压和向心性肥胖，这些异常又被统称为代谢综合征。

　　由此可见，胰岛素抵抗与糖尿病或糖尿病前期（空腹血糖受损或糖耐量受损）不是一个范畴的概念，但前者作为2型糖尿病的病理生理基础。另一方面，胰岛素抵抗还与高血压和血脂异常等心血管病危险因素密切相关，存在胰岛素抵抗的患者发生动脉粥样硬化性心血管病的风险显著高于无胰岛素抵抗的人群。正因如此，有学者将胰岛素抵抗视为糖尿病与心血管病的“共同土壤”。

　　关于“共同土壤”，可用以下例子简要说明：院子里种着一棵柳树和一棵杨树。如果院里的土地贫瘠、缺水少肥，这两棵树都不容易成长；如果院里土地肥沃，杨树和柳树生长的都会很茂盛。于是我们会看到这棵柳树和杨树的生长状况总是一致的，但从本质上讲这两棵树之间并无必然的内在联系，他们之间仅仅是依赖着共同的土壤生存而已。砍掉柳树后杨树会照样生长，砍掉杨树后也不会对柳树产生影响。我们可以把这棵柳树看成是糖尿病，把这棵杨树看做心血管病，而胰岛素抵抗可能就是其“共同土壤”。心血管病是糖尿病致死致残的主要原因，70%以上的糖尿病患者最终死于心血管病，但多年以来，我们始终未能通过降低血糖水平减少心血管并发症的发生（如UGDP、UKPDS、VADT、ACCORD、ADVANCE等研究）。虽然EMPA-REG与IRIS研究显示降糖药物恩格列净与吡格列酮减少了大血管并发症的发生，但这些获益显然不是通过降低血糖实现的。导致这一尴尬境界的可能的原因之一，就是糖尿病与心血管病之间或许并不存在必然的内在联系，糖尿病只是心血管病的危险因素，但不是其致病因素，即便砍掉了糖尿病这棵柳树，也难以影响心血管病这棵杨树。要想同时控制糖尿病和心血管病，只有从其赖以生存的“共同土壤”——胰岛素抵抗去进行干预。

　　IRIS研究中，应用吡格列酮治疗胰岛素抵抗患者，显著降低了卒中复发以及心肌梗死的发生率，并降低了新发糖尿病的风险，即血糖与大血管双获益，这在一定程度上论证了干预胰岛素抵抗这块“共同土壤”的合理性。

　　当然，对于IRIS研究结果还要客观理性地对待，该研究对于临床实践的影响也需要更为深入的分析，因为我们需要非常谨慎的权衡利弊：吡格列酮组与安慰剂组患者主要复合终点发生率分别为9.0%和11.8%（p=0.007），获益很显著；但在不良反应事件方面，吡格列酮组与安慰剂组患者的骨折发生率分别为6.9%与4.9%（p=0.008），体重增加>13.6Kg者分别占11.4%和4.5%。在分析该研究临床意义时，发生这些不良事件的风险也是需要充分考虑的。