长期高血糖，是否降得越快越好？

　　这是一个几十年前的国外典籍中的案例：

　　一个32岁的男性，在长达9个月的时间里非常明显地表现出口渴、多饮、多尿、乏力和体重减轻，但直到9个月过去，才因为其他疾病被发现患有糖尿病。

　　经过1个月的胰岛素治疗，这个病人忽然出现双脚断续的刺痛和严重的烧灼痛，疼痛很快蔓延到小腿和大腿，并变成持续性疼痛，在遇到冷空气、接触到床单和衣服的时候，都有极度的不舒服。

　　经过几个月的治疗，包括良好的血糖控制，他的疼痛和不适感逐渐减轻，并局限到脚部，之后慢慢恢复了。在之后为期4年的随访观察中，都没有再复发。

　　去年我接触到的一个年轻病人，跟这个案例非常相似，只是除了疼痛、无力、持续消瘦，还有麻木感。在1年的漫长时间内，他的各种疼痛和不舒服逐渐减轻。大概1个月前，年轻人告诉我说，忽然都不疼了，力气也增加了，还能跳起来，体重也长了。

　　他们身上发生了什么？

　　这里，有一个医学名词，叫“治疗相关的糖尿病神经病变”，包含下面几个含义：

　　①病人既往有长期高血糖；②血糖在短时间内快速下降；③之后出现痛性或自主神经病变；④1型或2型糖尿病人都可以出现；⑤治疗方式不局限于胰岛素治疗，口服降糖药治疗也可出现。

　　2015年一本神经病学杂志“BRAIN”发表了一个回顾性研究，这个研究分析了在Joslin糖尿病中心和当地医学中心的神经科诊所共同管理并规律随访观察5年的910例糖尿病神经病人的资料。

　　在3个月内糖化血红蛋白（HbA1c）下降<2%的742人中，有710人没有明显的神经病变症状或体征，有32人发生了明显的神经痛或自主神经病变症状。

　　在3个月内HbA1c下降≥2%的168人中，有104人符合“治疗相关糖尿病神经病变”的诊断，发生了明显的神经病变的症状和体征，有64人没有明显的神经病变的症状和体征。

　　在被诊断为“治疗相关的糖尿病神经病变”的病人中，神经痛是一个普遍的表现。非常典型地，这些病人都是在血糖改善后的2-6周出现了严重的烧灼痛，还有89%的病人出现感觉异常，85%的病人出现电击痛。

　　这就是“治疗相关的糖尿病神经病变”。

　　回到最初的问题：

　　对于长期的高血糖，我们是否想要把它快速降低？

　　答案似乎很清楚了。

　　但是，还需要解决几个疑问：

　　问题①怎样才是长期的高血糖？

　　文章中并没有明确这些病人有多长时间的高血糖了，是几个月还是几年。糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是过去3个月的血糖的平均水平。

　　问题②是否要避免将自己置于长期高血糖的境地？

　　这个问题的答案，显然是毫无争议的，要避免将自己置于长期高血糖的境地。一方面是为了避免发生包括心血管、眼病、肾病等长期并发症的风险，一方面是为了避免今天所提的治疗相关的神经病变。

　　问题③怎样的降糖速度是快速？

　　研究者指出，由于没有足够的数据来评估，所以不能回答，是否无论基线HbA1c多少，病人都具有相同的发生治疗相关的神经病变的风险。举例来说：HbA1c从11%降低到7%，和HbA1c从15%降低到11%，目前还不能确定这两种情况发生神经病变的风险是否相同。

　　但研究确实发现，HbA1c下降的速度和幅度与神经病变的风险相关。如果3个月内HbA1c下降2%-3%，发生治疗相关的神经病变的风险增加20%；如果3个月内HbA1c下降超过4%，发生治疗相关的神经病变的风险增加80%.

　　研究相关的图都非常专业难懂，在此仅跟大家分享一个简单的数据展示：

　　问题④既然并非所有快速降糖的病人都发生了痛性神经病变，那么怎样的病人风险更大？

　　发生治疗相关的神经病变的1型糖尿病人中，有87%的女性和62%的男性，曾经有过糖尿病相关的厌食症，表现为有意终止胰岛素治疗，来使体重减轻，或者曾接受过饮食紊乱治疗。

　　发生治疗相关的神经病变的28个2型糖尿病人中，看不出特别的征象。没有人有饮食紊乱的病史。有6个病人采取过非常严格的饮食控制来改善血糖控制，并且体重减轻超过4.5公斤。在治疗方面，有16个病人使用口服降糖药物，6个病人使用胰岛素联合口服药物治疗。在合并症方面，有92.3%的病人合并有高血压，有89.2%的病人合并有高血脂。

　　问题⑤这些发生了神经病变的病人后来又发生了怎样的状况？

　　发生了治疗相关的糖尿病神经病变的病人中，有很多出现了进展快速的视网膜病变，以及微量白蛋白尿。

　　问题⑥到底是什么原因导致了神经病变的发生？

　　对于这个问题，并没有确定的答案。可能相关的因素包括：由于神经外膜的动静脉短路，导致神经内膜的缺血；由于血糖水平降低导致的凋亡；由于反复低血糖引起的微血管损伤；由于新生轴突嫩芽的过于敏感……但这些都没有被证实。也有观点认为，是因为维生素的缺乏，营养不良，炎症损伤等。

　　问题⑦应该怎样治疗？

　　很抱歉，这个问题回答起来比较复杂，我们鼓励有相关症状的病人到医院里与医生当面咨询讨论，并且鼓励大家关注糖尿病这个流行病，能够定期体检，尽可能地早发现、早诊断和早治疗糖尿病，避免将自己置于长期高血糖的危险境地。

　　我在临床中曾经看到，有的年轻病人在被诊断为糖尿病后，选择逃避的态度，不正视自己的疾病，从不治疗，从不做血糖监测，等到肾脏有了很严重的问题了才到医院,或者等神经病变非常严重了才去医院。其情境令人非常惋惜。

　　我们呼唤这样的病人，您可以不那么急于决定，给自己一点时间去思考，并做些心理调整。控制血糖，是一辈子的事情，或许我们都可以从容一点。

　　在直面血糖问题的过程中，请糖友们相信，早点到医院，您会得到专业的指导和帮助。或许您也可以慢慢发现，一切都没有想象中那么困难。