降糖与心血管风险：老话题，再思考

　　降糖与心血管风险之间有着错综复杂的关系。本届年会EASD/欧洲心脏病学会（ESC）论坛聚焦于“降糖研究带来的经验教训”，来自意大利的StefanoDelPrato教授和英国CraigCurrie教授分别从降糖目标（Dotargetsmater）和降糖策略（Dostrategiesmatter）切入，梳理了林林总总的研究证据并阐明自己的立场观点，美国DarrenMcGuire教授总结了目前研究所得到的经验教训。

　　降糖目标重要吗？

　　我们从何时开始关注降糖目标？Prato教授将大家带回1998年巴塞罗那EASD年会，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）主要结果揭晓后引起巨大轰动。常规治疗组平均HbA1c为7.9%，强化治疗组HbA1c为7.0%，降低HbA1c能改善糖尿病患者视网膜病变、肾脏病变，微血管并发症总发生率降低25%。UKPDS系列研究直接影响了其后各国糖尿病诊疗指南的内容。美国糖尿病学会（ADA）将HbA1c控制目标定为<7%，美国内分泌医师学会（AACE）和国际糖尿病联盟（IDF）将HbA1c控制目标定为6.5%。

　　UKPDS34研究证明，在超重的2型糖尿病（T2DM）患者中，二甲双胍强化治疗可显著降低心肌梗死风险，带来心血管获益。然而，UKPDS33研究及随后开展的ADVANCE研究、ACCORD研究、VADT研究却显示强化降糖并未带来明显心血管获益。不一致的结果让我们思考，良好的血糖控制是否能在降低心血管风险中发挥重要作用？

　　为回答这一问题，Prato教授梳理和总结了3方面的数据：严格血糖目标减少心血管风险的证据；严格血糖控制的安全性；严格血糖目标与控制其他心血管风险因素（血压、血脂）的比较。通过细致分析和对比，他指出血糖目标确实是重要的，降低血糖可以有效预防微血管并发症（这一点毋庸置疑）、降低冠心病风险，降糖应被视为全面预防心血管风险策略的一部分。但是，当我们面对具体患者时，我们应该考虑到，凡物莫不相异，患者亦不尽相同，因而同一降糖目标也并不适用于所有患者。

　　降糖策略重要吗？

　　Currie教授在演讲开篇就直截了当地表明，我们所讨论的无非是“怎样能降低T2DM心血管风险、同时尽量延长寿命”。在过去20年间，T2DM患者寿命平均延长了10年，这也意味着更高的T2DM患病率、更多非致死性心血管事件、更高的癌症发生率和更加沉重的经济负担。心血管疾病是糖尿病患者最常见的死亡原因，低血糖与心血管病风险和全因死亡密切相关，我们应尽量避免降糖药（例如磺脲类和胰岛素）带来的低血糖风险。

　　Currie教授认为血糖控制对死亡率的影响被夸大和误解了；强化降糖研究未显示对大血管病变和死亡率的明显获益；在降低全因死亡方面，最佳HbA1c目标为7%~8.5%；降低HbA1c至7%以下应当谨慎；应在降糖的微血管获益与其对死亡及大血管事件影响之间寻求平衡。

　　紧接着，Currie教授逐一回顾了二甲双胍、磺脲类、肠促胰素[二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP-1）]、噻唑烷二酮（TZD）类、胰岛素等对心血管风险和死亡率的不同影响。二甲双胍在几乎所有情况下都可能带来益处；磺脲类可能增加死亡和心血管风险；考虑到胰岛素对体重、低血糖、胰岛素抵抗等影响，权衡胰岛素的获益和风险后，Currie教授的个人观点是T2DM患者应谨慎使用胰岛素，如确实需要，建议小剂量、与二甲双胍联合。同样地，Currie教授也提到糖尿病患者血压和血脂的控制是不容忽视的。最后，众目期待的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂恩格列净（empagliflozin）对心血管风险有怎样的影响，谜底明天就能揭晓（EMPA-REGOUTCOME研究）。

　　最后，McGuire教授提到，2008年美国食品与药物监督管理局（FDA）要求，所有降糖药都需要严密评估及监测药物所致的心血管病风险。少见但严重的不良反应需要大样本量暴露才能检出，FDA这一规定出台后，T2DM心血管结局研究需要的样本量大大增加，应对这一挑战需要不同国家、不同学科之间的共同协作。