认识睡眠呼吸暂停与糖尿病

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)以睡眠状态中反复发生上呼吸道完全和(或)不完全阻塞为特征,伴间断低氧血症或高碳酸血症、睡眠结构紊乱等，导致白天嗜睡，出现心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者生活质量和寿命。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）易发生于超重或肥胖人群，有研究显示超重可增加OSA发生率和严重程度。近年来，与OSA相关的糖代谢异常逐渐受到重视。2型糖尿病与OSA常伴发，在糖尿病患者中OSA发病率达23%，且有些睡眠呼吸障碍发病率高达58%；在OSA患者中，约40%会合并糖尿病，但新发糖尿病的比例尚不明确。

　　OSA或与糖代谢异常相关

　　目前，关于OSA与2型糖尿病的关系尚无定论。由于中心性肥胖是OSA和2型糖尿病的共同危险因素，既往曾有研究者认为其可能是导致二者联系的主要原因。虽然尚无足够证据排除上述可能性，但已有证据显示，糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征与OSA的关系不完全依赖于肥胖。排除肥胖因素后，OSA仍与胰岛素抵抗、血糖紊乱和2型糖尿病相关。但导致该相关性的机制尚不完全明确。

　　早期即有研究显示，OSA患者可能会发生2型糖尿病，OSA可能在胰岛素抵抗中发挥作用。有大样本调查研究显示，鼾症是10年内发生糖尿病的独立危险因素，但该研究数据来自患者主诉，无OSA客观数据支持，存在局限性。近期有研究证实，在年龄、性别、种族、体质指数（BMI）、应用降糖药物种类数、运动量、糖尿病病史以及总睡眠时间匹配的患者中，OSA严重程度增加与血糖控制差相关，与无OSA的患者相比，轻、中、重度OSA患者的校正糖化血红蛋白（HbA1c）分别升高1.49%、1.93%和3.69%。一项纳入118名非糖尿病受试者的研究显示，校正年龄、性别、种族及机体脂肪比例后，轻、中、重度OSA患者的胰岛素敏感性分别较正常人群降低26.7%、36.5%和43.7%。可见，OSA与胰岛素抵抗和糖代谢异常间可能独立相关。OSA可能通过引起间断低氧和（或）睡眠中断导致生理应激，从而对糖代谢造成影响，但尚须进一步研究证实。

　　有研究者试图通过评价持续正压通气（CPAP）治疗OSA对胰岛素抵抗、血糖控制的影响来评价OSA与糖代谢异常的关系。较早期研究并未证实CPAP治疗OSA具有血糖控制方面的获益，但近年来有研究显示，应用CPAP可改善OSA患者的胰岛素敏感性和糖耐量。上述研究结果的不一致性可能与样本量、研究时间、是否具有客观指标等有关。由目前证据看来，肥胖和CPAP应用程度可能是CPAP治疗后代谢反应的重要预测因素，但关于CPAP治疗OSA是否可改善糖代谢异常仍有争论，需更严谨的随机对照研究证实。

　　重视患者筛查和专科治疗

　　专科就诊利于早期诊断和治疗。对于OSA患者，应常规筛查代谢性疾病以及2型糖尿病。目前虽然并不建议在所有糖尿病患者中进行OSA筛查，但如患者有典型症状（如呼吸暂停、大汗或日间嗜睡等），则须进行睡眠监测。由于治疗OSA可能会改善血压，因此，对合并不稳定高血压的糖尿病患者，须进行OSA筛查。

　　诊断OSA常依据多导睡眠监测，但该诊断方法繁琐、价格昂贵。就筛查而言，可按照以下两个步骤进行：首先，可通过格式化调查问卷（如柏林睡眠质量评估问卷)评价发生OSA的可能性；如患者有发生OSA的高度可能，可进行第二步骤，在家中监测夜间指氧饱和度，或应用便携式测量仪监测。如有OSA高度可能而监测结果阴性，则可能需要通过多导睡眠监测进一步诊断。如监测显示患者有一定程度的睡眠呼吸暂停，则基本可明确OSA，患者应于专科就诊。对呼吸睡眠专科就诊的OSA患者，应常规筛查代谢指标及心血管风险，至少应检测腰围、血压、空腹血脂、空腹血糖等指标。

　　国际糖尿病联盟（IDF）建议所有与糖尿病或OSA专业相关医务人员均应了解二者相关性并接受适当培训，对合并OSA的糖尿病患者，治疗应包括控制肥胖患者体重、减少酒精摄入，并应用CPAP和（或）口腔矫正器