糖尿病并发单侧喉返神经麻痹一例

　　糖尿病神经病变作为糖尿病最常见的并发症之一，其发病率亦逐年升高。糖尿病性单一神经病变是周围神经病变的一种特殊类型，临床上较少见，可累及躯体神经，亦可累及颅神经，占糖尿病周围神经病变的17.9％，容易误诊。

　　病例患者，女，81岁，因“发声困难伴声嘶1周”入院。患者入院前1周无明显诱因突然出现发声困难伴声嘶，无发热、咳嗽、咽痛、咽下困难、肌痛等。有高血压史30余年，长期服用“氯沙坦钾”、“非洛地平缓释片”（各1片，1次/d），糖尿病史20余年，近几年使用“精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液”笔芯，早26U、晚14U，“阿卡波糖”50mg，3次/d口服，血压、血糖控制平稳。入院体检：血压140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，甲状腺不大，双下肺呼吸音低，心界向左增大，心率100次/min，心律齐，肝肾及神经系统等检查未见异常。

　　入院后实验室检查：糖化血红蛋白:5.70%，空腹血糖：5.2mmol/L，餐后2h血糖：8.7mmol/L，血钙：2.56mmol/L，血磷：0.92mmol/L，甲状旁腺素：43.4ng/L，降钙素：3.43ng/L，血常规、癌谱、甲状腺功能未见异常。甲状腺自身抗体均阴性。喉镜检查：未见声带水肿、肥厚或赘生物，左侧声带固定。肌电图：下肢神经传导速度减慢。神经病变评价结果：糖尿病周围神经病变。踝肱指数：0.92。头颈磁共振成像（MRI）检查：双侧额顶叶、双侧半卵圆区、双侧基底节区、双侧脑室体旁多发缺血及腔隙性脑梗死。颈部和胸部CT检查提示：（1）甲状腺实质内多发结节状低密度影（最大直径12mm×9mm），考虑多发小腺瘤；（2）声带及声门上下区扫描未见异常；（3）纵隔及双肺门多发淋巴结影，大部分钙化。甲状腺彩色超声检查：（1）甲状腺右叶内实性占位性病变（甲状腺腺瘤可能）；（2）右侧甲状旁腺稍增大。

　　入院后立即请相关科室专家会诊。甲状腺外科意见：结合甲状腺腺瘤大小及部位，考虑患者发声困难与甲状腺腺瘤关系不大。神经科意见：患者多次MRI对比未见新发缺血病灶，肌电图检查提示神经传导速度减慢，提示周围神经病变。结合患者病史、体征及相关辅助检查，考虑诊断为糖尿病性单侧喉返神经病变。给予治疗措施：糖尿病饮食；胰岛素降糖；继续氯沙坦钾、非洛地平缓释片降压；辛伐他汀调脂治疗；维生素B12(甲钻胺)0.5~1.0μg/d；前列腺素E10~20μg/d静脉滴注；α-硫辛酸600mg/d静脉滴注。经上述治疗4周，患者发声困难症状明显缓解，复查喉镜左侧声带活动不良。

　　讨论糖尿病神经病变是糖尿病的常见并发症，患病率80％~100％，常见累及周围神经及副交感、交感神经，而糖尿病性颅神经病变相对罕见，以动眼神经及外展神经最易受累，其次为滑车神经、视神经及面神经，后组颅神经受累少见。2001年国内徐开旭等报道1例患者因双侧喉返神经病变引起声嘶、吸气性呼吸困难，6周后完全恢复。而国外报道糖尿病并喉返神经病变者较多，学者们认为糖尿病周围神经病变引起单侧或双侧声带麻痹已成为继颈部或胸部创伤、术中损伤或肿瘤、炎症之外令人关注的原因，建议对于有症状患者宜行声带内镜检查，以发现任何麻痹或瘫痪并及时处理。

　　糖尿病性单神经病变主要临床特点有：老年人多见、突然发病、出现受累神经支配范围的感觉、运动、自主神经功能异常表现，表现为疼痛、感觉异常及周围性瘫痪等。诊断主要在糖尿病基础上有单支神经损伤的临床症状及体征，再结合神经电生理检查。本例患者诊断符合“糖尿病并发单侧喉返神经病变”，其依据如下：（1）有糖尿病史，且病程长；（2）喉镜检查显示左侧声带运动不良；（3）电生理检查可发现感觉和运动神经传导速度减慢；（4）除外其他引起喉返神经病变的原因；（5）营养神经、抗氧化等治疗后发声困难症状明显缓解。

　　老年人发声障碍原因分为器质性或功能性，器质性又分为中枢性、周围性。中枢性为大脑语言中枢或颅神经分布区域受累；周围性病变以喉部肿瘤最为常见，其次为声带运动障碍，以喉上或喉返神经受累为主。喉返神经位于气管食管沟内，甲状腺覆盖其上，病变可以引起发声困难、声音嘶哑，甚至呼吸困难、窒息。诊断糖尿病性喉返神经麻痹时，应特别注意排除颅内病变及喉部、甲状腺肿瘤。

　　糖尿病性神经病变的发病机制十分复杂，既往认为由代谢紊乱、血管损伤、神经缺血病变、自身免疫紊乱等多种因素共同作用。有学者提出糖尿病并发症的统一机制学说，认为高糖引起线粒体中超氧阴离子生成过多，将引发组织细胞中发生氧化应激，最终导致糖尿病的各种并发症。

　　糖尿病性喉返神经病变起病隐匿，临床症状无特异性，不易诊断，但并非不可逆，结合病史及检查，早期诊断及治疗，预后可良好。治疗除降血糖、降血压、调节血脂外，可以用维生素B12刺激轴突再生、修复损伤的神经、提高运动及感觉神经的传导速度，前列腺素E扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集，改善神经病变的症状与神经传导速度，α-硫辛酸清除体内多种自由基和活性氧，减弱氧化应激，加快神经传导速率。