糖尿病偶遇亚甲炎, 如何化解尴尬？

　　亚急性甲状腺炎是常见的疼痛性甲状腺疾病，常在上呼吸道感染后发生。糖尿病机体免疫力低下，容易发生上呼吸道感染，可能继发亚急性甲状腺炎。

　　“两虎相遇”，症状往往较重，需用糖皮质激素方能缓解，但后者会导致高血糖，高血糖又进一步加重感染，形成一个恶性循环。这样两难的情况该如何化解呢？

　　一首先，亚急性甲状腺炎是什么？

　　亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等，呈自限性，多由病毒感染引起，导致破坏性甲状腺组织损伤，同时伴有全身炎症反应，以发热和甲状腺疼痛为特征。

　　近年来，其发病率呈逐年上升趋势，约占甲状腺疾病的6%。多见于女性，尤其在30～50岁女性中发病率更高。整个病程约6～12个月，部分有复发。

　　二亚急性甲状腺炎如何治疗？

　　亚甲炎的早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。非甾体类抗炎药（NSAIDs）能够减轻患者疼痛症状，作为轻度症状患者的一线治疗。

　　但如果患者对全剂量的NSAIDs数天无应答，或疼痛剧烈、体温持续显著升高者，需改用糖皮质激素治疗，可迅速缓解疼痛、减轻甲状腺毒症症状。初始醋酸泼尼松片20～40mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。

　　应避免过快减量、过早停药及长期使用。停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素；同样可获得较好效果。

　　三糖尿病遇到亚急性甲状腺炎，肿么办？

　　糖尿病患者发生亚急性甲状腺炎，并不局限于中年女性，起病较隐匿，病情较复杂，容易误诊、漏诊，如NSAIDs治疗无效，需要早期给予糖皮质激素治疗。

　　治疗中需要注意以下几点：

　　1，高血糖

　　糖皮质激素能减少机体组织对葡萄糖的利用，升高血糖。临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以餐后高血糖为主，空腹血糖可正常。使用外源性糖皮质激素的患者，在停药后血糖可恢复正常。

　　醋酸泼尼松半衰期短，早晨机体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药对HPA轴的抑制作用比午后给药小两倍多，故可选择小剂量（20～30mg/d）一次给药法。降糖方案首选胰岛素治疗，早晨使用基础胰岛素类似物，正好契合醋酸泼尼松血药浓度变化，更容易平稳控制全天血糖，并且避免了夜间和清晨低血糖。如随机血糖在12.2mmol/L以下，可使用口服降糖药。

　　2，骨质疏松：

　　近1/3的糖尿病患者会合并骨质疏松症，即糖尿病性骨质疏松症，存在骨折风险。因此糖尿病患者进行糖皮质激素治疗前需使用骨折风险评估工具（FRAX）进行骨折风险评估，治疗期间对所有患者给予生活方式干预、补充钙剂和维生素D，必要时推荐给予双磷酸盐治疗，预防糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP），降低骨质疏松性骨折的风险。

　　3，消化性溃疡：

　　据报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病合并消化性溃疡患者腹痛、反酸、嗳气等症状不明显，但胃溃疡和复合性溃疡发生率高、溃疡直径较大。而活动性消化性溃疡是糖皮质激素的绝对禁忌证。如糖尿病患者存在消化道症状，有必要行胃镜检查；如无消化道症状，也需谨慎。治疗期间需加用质子泵抑制剂，保护胃黏膜，预防消化性溃疡。

　　理论要结合实践，现呈上经典病例！

　　病例简介

　　患者，男，81岁，因“发现高血糖8年，发热、颈痛1月”入院。确诊“2型糖尿病”8年，平时口服“格列齐特缓释片30mgqd+阿卡波糖50mgtid”，血糖控制可。1月前受凉后出现间歇畏寒、发热，最高体温达38℃，颈部疼痛，放射至后枕部，并随转颈加重，影响食欲、睡眠，10天前至我院五官科就诊，诊断“咽炎”，给予“蒲地蓝消炎口服液”治疗无效，遂收住院。既往有高血压病、陈旧性脑梗塞病史10余年。

　　查体：体温38℃，血压130/80mmHg，神清，颈软，甲状腺Ⅰ度肿大，甲状腺右叶触及一米粒大小结节，质地较硬，触痛明显，心肺腹无殊。

　　辅检：血常规：白细胞总数10.1×109/L，中性粒细胞比率83.9%；空腹静脉血糖6.8mmol/L；HbA1c7.0%；血沉78mm/h（正常值0-15mm/h）；C反应蛋白126mg/L（正常值0-3mg/L）；甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4正常，TSH0.06mIU/L（正常值0.27-4.2mIU/L）；肝肾功能、电解质、血脂、降钙素原正常；甲状腺彩超：右侧甲状腺小结节伴回声不均；甲状腺细针穿刺细胞学检查：符合亚急性肉芽肿性甲状腺炎。

　　诊断：2型糖尿病；亚急性甲状腺炎；高血压病；陈旧性脑梗塞。

　　治疗：醋酸泼尼松片初始剂量20mgqd，同时口服碳酸钙维生素D3片、骨化三醇胶丸防治骨质疏松，雷贝拉唑胶囊保护胃黏膜。

　　患者入院第2日即感颈部及后枕部疼痛减轻，测体温正常。全天血糖以中、晚餐后血糖升高为主，晚餐后最高血糖达28.5mmol/L。停口服降糖药，改为基础+餐时胰岛素皮下注射，甘精胰岛素晨起注射，门冬胰岛素剂量呈晚＞中＞早，而与不用糖皮质激素时恰好相反。入院第5天患者不适症状完全消失。第10天复查血沉10mm/h，C反应蛋白4mg/L，血常规正常；强的松减量为15mgqd。

　　出院时方案：醋酸泼尼松片15mgqd；甘精胰岛素12uH07：00+门冬胰岛素早6u中8u晚12uH餐前；维持口服碳酸钙维生素D3片、骨化三醇胶丸及雷贝拉唑胶囊。叮嘱患者如无不适症状，每7～10天减1片强的松，监测血糖，根据血糖及时调整胰岛素剂量，注意防治低血糖。每周门诊复诊。

　　随访：在醋酸泼尼松减量过程中，有2次空腹及早餐后低血糖发生，已及时处理，并及时减少胰岛素剂量。1个月后门诊复查血沉、C反应蛋白、甲状腺功能均正常，患者无特殊不适，遂停醋酸泼尼松；全天血糖平稳，胰岛素总量10u，遂停用，仍按原口服降糖药方案。

　　总结：

　　糖尿病患者出现颈部痛性结节，需怀疑亚急性甲状腺炎。

　　糖尿病并非糖皮质激素的禁忌证，严格控制血糖可避免继发感染，提高疗效。与不用糖皮质激素相比，糖皮质激素所致的高血糖有“特色”，胰岛素的用法、用量也有所不同。糖皮质激素治疗有效后需缓慢减少剂量，胰岛素用量也要随之减量，避免低血糖反应。

　　另外，治疗前需要与患者及家属交代使用糖皮质激素的必要性与副作用，做好医患沟通工作。