爱萍大夫糖尿病足第十五秀（show）：下肢血管重建手术的趋势

　　王主任开讲啦！

　　解放军第454医院内分泌科王爱萍主任，远赴美国医学中心进修，在那里她将所学到的知识与大家一同分享。足病知识秀，每周一场，一讲一病！你准备好了吗？本周的内容是关于下肢血管重建手术的趋势(Trends in Revascularization of the Lower Extremity Vascular)：

　　内分泌科同道们、朋友们：

　　这是每周秀以来，最难、耗时最长（花了将近2周）的一篇综述，是一个内分泌科大夫对糖尿病下肢血管病变技术，尤其是世界先进技术的学习和总结。仅供您参考，如有不对，请随时指出。衷心感谢鼓楼医院血管外科、哈佛医学院血管外科的帮助。一切技术的革新来自于对病人救治孜孜不倦追求的信念！今天我们以TEAM WORK的方式，构成跨科室、跨医院、乃至跨国界的糖尿病足团队；未来让我们以TEAM（Together Everyone Achieves

　　More）的精神去帮助每一例糖尿病足患者，达到保留完整的肢体——这个看似平常、有时却是遥不可及的目标。希望我们的技术能够成为您信任的源泉。

　　解放军第454医院糖尿病足中心 王爱萍

　　2016-01-18于哈佛医学院图书馆

　　合作专家：鼓楼医院血管外科 王炜

　　下肢动脉斑块形成（主要原因是动脉粥样硬化）周围动脉疾病（PAD）。绝大多数PAD病人症状较轻或无症状，不需要进行特殊治疗；仅约5%的病人需要手术治疗以防缺血疼痛、残疾，甚至截肢。

　　血管重建手术包括：微创治疗（包括血管成型术或支架）、传统手术（如血管旁路），这些都是非常重要的。传统血管重建手术的有效性和安全性越来越受到挑战（例如，下肢动脉弥漫性粥样硬化、闭塞、远端血管管径变小、血供差等原因，常使得球囊扩张术效果令人失望），下肢血管重建术的变革势不可挡。

　　本周我们分析几种血管重建手术较为新颖的方法：新型球囊；镍钛合金支架、支架移植物、药物洗脱支架；切除、激光、和旋磨的旋切装置；穿越堵塞处的装置；真腔折返装置；取栓导管和栓塞保护装置。

　　一、球囊成型术

　　1、普通老式球囊成形术（POBA）：这一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（Balloon　angioplasty）。通过转移并压缩斑块来扩大下肢动脉管腔。副作用：（1）高压会对血管产生气压伤，会导致血管壁裂开；再狭窄率很高；（2）对弹性型斑块组织可能没有效果，因为组织可回弹再阻塞管腔。尽管目前对球囊进行了改进（导管材料革新、降低横切面、延长长度），但由于血管内皮增值和负性重塑存在，常易造成血管夹层、急性弹性反冲和再狭窄，患者术后1年血管通畅率仅在60%左右。

　　2、低温球囊成形术（Cryoplasty）：是将球囊成形术和冷治疗相结合的治疗方法，使用液态一氧化氮（NO）做介质（不是常用的溶剂和盐混合物）。好处有：斑块改性、弹性反冲降低、诱导血管壁内平滑肌细胞凋亡从而降低后期血管的再狭窄率。PolarCath (Boston Scientific， Natick， Mass)是最常用的低温球囊，由一个可控计算机充气控制单位、NO气瓶和球囊导管组成，直径2.5-8mm、长度2到10cm（较小直径的球囊内置0.014英寸导丝腔，适用于膝下血管；较大的球囊内置0.035英寸导丝腔，适用于较大血管）。手术时，球囊内的液态NO蒸发成气体，将球囊冷却至约-10摄氏度（14华氏度），粥样斑块破碎；同时球囊膨胀增加2-大气压、达到压力8-大气压；治疗持续20秒（如果重复的话，可用NO罐）。除了未使用支架来保持血管通畅（该技术与心血管中使用气囊血管成形术相似）外，低温球囊的好处在于可以使血管得到更均匀的扩张。疗效：比POBA好，最初临床通畅率9个月内为82.8%；>3年通畅率很好地保持在75%；急性手术成功率97%，大或小夹层的发生率分别为1%和6%；1年内的肢体挽救率能到85%。总之，低温球囊对于股腘动脉和膝下动脉堵塞性疾病是安全、有效的；急性血管成形术的效果好、夹层率低；9个月或更长的血管再通率与普通PTA相比更好。但相比于PTA或支架，低温球囊真正的收益仍有待于研究。

　　3、切割或刻线球囊成形术（Cutting and Scoring Balloons）：外周切割球囊有两个长度(1和2cm)，直径在5、6、7和8mm，每个装置内有4个纵向带球囊的刀片。切割球囊对吻合口或大隐静脉搭桥内病变效果明确；还可用于膝下血管的局部钙化或开口处病变；减少弹性回冲和膨胀效果好；但缺乏超过2cm的球囊，限制了这个设备在股腘或膝下血管弥漫性堵塞时的使用。疗效：12个月通畅率为POBA36%、切割球囊50%；严重肢体缺血病人1年的保肢率在89.5%。刻线球囊（Angiosculpt AngioScore公司，加州弗里蒙特）有一个半韧性的球囊和外部镍钛型记忆合金螺旋边缘；这种镍钛边缘的优点是提高了设备的灵活性和通过性；此设备在切割气囊或标准气囊血管成形术时有潜在优势。

　　二、支架

　　1、镍钛支架：镍钛是一种合金（镍钛等比例组成），有两个独特的特征：超弹性（即外力被移除后，返回原始形状）和热形记忆（即温度高、自我膨胀，温度恢复后能返回到原先形状）。该种支架能抵抗体温和外力的变化，非常适合在弯曲和扭转部位（如股浅动脉和腘动脉）处安放。美国FDA只允许由镍钛导线单股绕成一个简单线圈结构的IntraCoil，EV3支架（普利茅斯，明尼苏达州）用于股动脉。其他品牌镍钛合金支架，大部分是网状结构，FDA只批准用于胆道或髂动脉，股动脉为“超适应症”。但近年有诸多研究支持它在股动脉的使用，如Mewissen等前瞻性评估了SMART支架（Cordis公司，迈阿密湖，佛罗里达州）用于122例病人137个慢性缺血肢体，其中A病变12个、B或C病变125个，平均病变长度为12.2cm（4-28cm）、57％病变> 10cm长；技术成功率98％，没有急性（30天）支架闭塞；1年和2年血流通畅率分别为76％和60％。

　　2、镍钛支架移植物和覆膜支架：(1)镍钛支架移植物，用于股腘旁路手术时的静脉或人造血管内。Viabahn(W.L. Gore & Associates， Inc， Flagstaff， 加利福尼亚)，是一种自扩张螺旋镍钛合金支架，被安装在聚四氟乙烯管的外表面；聚四氟乙烯膜膨胀作为屏障，在病变处预扩张，以利于新内膜形成。规格有直径6、7和8mm的，可达2.5、5、10和15cm长；已被FDA批准用于对称性股浅动脉病变（直径4.8至7.5mm）。（2）ICAST覆膜支架：是一个气球扩张型支架、不锈钢支柱被聚四氟乙烯316L完全覆盖；通过性好、扩张性更好、径向膨胀更均匀。支架直径5-12mm，适用于动脉瘤和/或医源性穿孔/解剖中的各种容器尺寸。JOSTENT GraftMaster（雅培血管）是用于较小直径血管治疗的另一种球囊扩张式覆膜支架。

　　3、药物洗脱支架：该产品在外周动脉病变治疗中尚处在临床验证阶段，未来前景广阔。

　　三、减灭装置：准分子激光和旋切术

　　1、准分子激光旋切术：装置包括旋转圆柱剃刀或有槽刀具、防护壳体、碎片去除装置（捕获导管或下游过滤器中的碎片或吸入碎片）。有时磨锥（burr)可代替刀具，尤其是将重度钙化的病变组织磨成非常小的颗粒大小，抽吸也可与磨锥型斑块旋切术装置一起使用。在使用中，医生使导管穿过病变组织向前移动，剃去动脉壁的斑块并在导管（必须在血管中具有足够的空间以旋转）尖端处的长容器（头锥体）中收集斑块；当容器填满时，必须移走导管，清空容器，并重复程序直到去除足够的斑块以恢复正常血流为止。手术时还可用更大直径的导管代替所述导管，以扩大清除的尺寸。SilverHawk（EV3 公司）旋切系统最典型，当导管被激活，手动推进通过病灶、高速运转刀片同时切除已被聚集到导管鼻锥处的斑块；有7个不同大小的规格，用于股、腘、胫、甚至足部血管；但也有很大的局限性，如需要多个装置和重复导管更换，易产生栓塞碎片，刀具设计易受损（缺乏保护），手术时医生需要极大的耐心和谨慎，才能在不伤害血管壁的同时力求打通腔体；导管尖端处长容器装置主要用于平直腔体，不能弯曲。

　　准分子激光旋切术“逐步技术”

　　涡轮增压器导管，2.0mm准分子激光导管，通过涡轮增压被推进到指定位置，进行激光旋切术。激光的方向与定向带表面相对应。

　　2、未来导管设计的发展方向：更有效、更定向地切除斑块。如这样的新旋切系统（A、光伏旋切系统控制的盒和导管； B、导管尖端的放大图，反向旋转管腔扩大，增大了刮槽纹、；C、轨道旋切装置和控制器；D、偏移旋切装置放大图

　　四、下肢血运重建术时防栓塞

　　栓子预防设备（EPDs），首先开发用于颈动脉支架时对脑的保护。下肢血管应用较少，原因有以下几点：（1）下肢血管直径往往大，有些EPDs不适合；（2）下肢大血管治疗时导致的短暂堵塞不像脑血管和冠状血管那么严重；（3）EPDs在下肢血管放置可能更困难，能捕捉碎片的过滤器释放也具有挑战性。

　　五、慢性完全堵塞的装置

　　慢性完全堵塞的下肢血管用传统球囊或穿刺技术，20%以上是失败的；可以用改进的通过装置技术：

　　1、可控钝性微型分离器：CROSSER (FlowCardia Inc， Sunnyvale， Calif)

　　２、OutBack LTD Reentry导管应用：真腔重建

　　A、远端右股浅动脉-腘动脉慢性完全闭塞；B、严重钙化闭塞阻止亲水导丝入真腔；C、A型导管被推进，换0.014-in导丝；D、OutBack LTD Reentry导管随着导丝推进，并旋转，导管尖端“L”型、朝向真腔；E、向前推针头，使导丝前进越过闭塞进入真腔；F、支架植入后的最终结果。

　　3、Pioneer导管应用(Medtronic)：导管顶端的超声换能器指导弯曲中空针，从内膜下空间进入真腔。

　　六、经皮血栓栓子切除术

　　1、经皮血栓抽吸术(PAT) ：血栓抽吸系统（AngioJet Rheolytic Thrombectomy，ART）通过特制双腔导管的流入腔将高速生理盐水喷射至导管尖端（病变血管内血栓处），同时通过流出腔将高速盐水流吸出，从而在导管尖端形成局限性低压区，造成真空效应，通过此效应可吸引、击碎血栓并将其通过流出腔移出体外，对急性肢体动脉和静脉血栓具有显著的临床疗效。

　　2、经皮机械性血栓切除术(PMT）：在腿上做一个切口、切开病变处血管、清除堵塞血管的斑块、使血流通畅。手术的效果有赖于病变部位、血管堵塞的范围和医生的手术技能。

　　七、下肢血管旁路手术（下肢血管Bypass术，又称搭桥术）

　　对于部分不能做血管成形术或已做但失败的病人，可以考虑下肢血管旁路手术。在旁路手术中，医生会用其他管道来绕过血管堵塞部位，让血流直接到达下肢和足。这是一个在麻醉状态下、切开下肢进行的大手术。术前仔细评估手术的危险性和收益；病人身体的准备；术中麻醉和手术过程以及术后护理，这些都对确保最好的术后效果非常重要。

　　1、风险评估：（1）像所有外科手术一样，下肢血管搭桥术有很高的风险，如心脏病发作、血凝块、梗塞和2-3%的病人死亡率。有PAD的病人，同时也有着很高的心脏病发病率，所以在旁路手术前要认真评估心脏情况。（2）药物的使用，如阿司匹林、降脂药物是手术前后的关键。（3）其他主要并发症与下肢本身有关，且包括手术失败、切口愈合困难的风险。

　　2、手术本身要考虑的因素：最好是使用病人自己的大隐静脉血管做移植；也可用手臂、腿上的其他静脉；或者用人造血管。

　　3、术后随访：戒烟、持续药物（如阿司匹林和降脂药物）使用是术后的关键。一旦手术成功，病人疼痛能缓解、恢复行走能力、降低截肢率。20%的病人术后有切口愈合困难的问题，有的需要抗生素、甚至延长住院时间和再清创。仔细的手术技术和良好的术后护理可以降低这些问题的发生率。长期随访中，定期进行血管检查非常重要。总的来说，对于那些严重PAD病人来说，下肢血管旁路手术可能是最有效的、持续时间最长的方法，旁路手术短期内90-95%成功。通常，60-70%的病人静脉旁路手术能持续5年以上；1/4到1/3的病人还需要再次手术。长期效果与两个因素有关：移植血管材料本身和移植血管能达到的下肢部位。

　　总之，适当选择和使用各种手术方法，才能保证治疗的安全性和持续疗效，如经皮腔内成形术（PTA）对髂动脉病变效果明显，对下肢动脉病变有时难度大、效果不佳；严重腘动脉-胫动脉病变，需要股-胫移植物（Grafts）；膝下动脉严重闭塞需要原位大隐静脉移植。