口服降糖药与胰岛素的联合应用

　　口服降糖药和胰岛素的联合应用，比单纯注射胰岛素或单纯口服降糖药物相比有更多优点：能更有效地控制血糖，改善糖代谢；可节省胰岛素的用量，避免高胰岛素血症和体重增加；减轻胰岛素抵抗，保护自身胰岛β细胞的功能，避免或延缓口服降糖药继发失效；减少低血糖的发生率等。下面将口服降糖药与胰岛素联合应用的具体方案介绍如下。

　　磺脲类药物和胰岛素联用

　　作用机制 磺脲类药可刺激内源性胰岛素的分泌，注射胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌不足。两者联用，可以使胰岛素用量减少约30%，同时改善血糖控制。

　　应用指征  磺脲类药物继发性失效，胰岛β细胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者；体形消瘦的2型糖尿病患者。

　　治疗方案  白天口服磺脲类药，睡前注射一次中效或长效胰岛素，起始计量为0.2单位／千克体重，根据需要，每3~5天上调两个单位。直至空腹血糖达到满意控制水平。该方案可控制夜间及空腹血糖水平，且使白天磺脲类药物的降糖作用得到加强。

　　注意事项 睡前注射中效胰岛素后，需要加餐，以防夜间出现低血糖；如果每日中效胰岛素用量〉24单位仍疗效不佳，应及时改用胰岛素强化治疗；联合治疗3周后如疗效不佳，可加用双胍类药，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量，避免增重。1型糖尿病患者、妊娠妇女，重度肥胖者不宜用本方案。

　　双胍类药物和胰岛素联用

　　作用机制 双胍类药物可促进身体组织对糖的利用，减少肠道对糖的吸收，同时可抑制脂肪分解，减轻胰岛素抵抗。二甲双胍与胰岛素联用有利于血糖的平稳控制，可使胰岛素用量减少约25%，并可避免因使用胰岛素引发的体重增加。另外，二甲双胍可显著减少糖尿病患者心血管事件的发生率。

　　应用指征  发生磺脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者；存在明显胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰岛素用量较大，但血糖波动明显，病情不稳定者。

　　治疗方案  二甲双胍的初用计量为每次0.25~0.5克，每日2~3次，餐中或餐后服；睡前加用中效胰岛素或长效胰岛素，从6~10单位开始，逐渐增加计量，监测空腹及餐后血糖，然后根据血糖逐渐调整计量，直至达到满意的降糖效果。当然，也可以采用胰岛素强化治疗，二甲双胍用法不变。（注：后一种方案也适用于1型糖尿病。）

　　注意事项 定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。1型糖尿病采用本方案时必须密切监测酮体，一旦酮体阳性，应立即停用双胍类药。肝肾功能不全、心功能较差、妊娠妇女、重度消瘦以及70岁以上的老年患者不宜采用本方案。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂类药物和胰岛素联用

　　作用机制  α-葡萄糖苷酶抑制剂可延缓葡萄糖在肠道的吸收，显著降低餐后血糖，减轻餐后高胰岛素血症。该药不刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，对体重影响小。与胰岛素联用，有利于对餐后血糖的控制，可使胰岛素用量减少，并可避免体重增加。1型糖尿病在应用胰岛素的基础上加用本品，可减少胰岛素用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出现低血糖。

　　应用指征  餐后血糖高、磺脲类药物继发性失效的肥胖2型糖尿病患者；单用α-葡萄糖苷酶抑制剂治疗，餐后血糖控制满意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰岛素用量较大，餐后高血糖不易控制者。α-葡萄糖苷酶抑制剂作用于胃肠道局部，药物很少被吸收入血，轻度肝肾功能不良者仍可使用。

　　治疗方案  睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素控制空腹血糖，白天口服α-葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）控制餐后血糖的升高。拜唐苹的初始计量为每次50毫克，每日3次，进餐时与第一口饭嚼碎吞服。然后根据血糖逐渐调整计量。常用量每次50~100毫升，每日3次。以上是2型糖尿病的治疗方案，1型糖尿病治疗方案采取胰岛素强化治疗加拜唐苹

　　注意事项  注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。发生低血糖时，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖来纠正。妊娠妇女及儿童不宜用本方案。由于α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖效果相对较弱，在临床应用中应根据患者的情况来选择。

　　噻唑皖二酮类药物和胰岛素联用

　　作用机制  噻唑皖二酮类可显著改善胰岛素抵抗，减少外源性胰岛素用量；不刺激胰岛素分泌，可保护胰岛β细胞细胞功能。与胰岛素联用，可改善血糖控制，使胰岛素用量减少10%~25%。

　　应用指征  2型糖尿病磺脲类药治疗中发生继发性失效，有明显胰岛素抵抗的患者。

　　治疗方案  白天口服罗格列酮，睡前注射1次中效或长效胰岛素。罗格列酮的初用计量为每次4毫克，每日1次，然后根据血糖逐渐调整计量。常用量每日4~8毫克，每日1~2次。

　　注意事项  注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。1型糖尿病、妊娠妇女及儿童不宜用本方案。胰岛素增敏剂须在有内生胰岛素的情况下方能发挥治疗作用；对那些病程较长、内源性胰岛素严重不足的2型糖尿病患者，可在补充胰岛素的同时加用噻唑皖二酮类药物，两药合用有协同降糖作用。胰岛素增敏剂可使体重增加，胰岛素也能够增加体重，两药合用时一定要注意监测体重，严格控制饮食。胰岛素和噻唑皖二酮类药物均可能导致水钠潴留，因此，老年人或心功能不全的糖尿病患者不宜将两药联用。

　　说明：①前面介绍的主要是胰岛素与一种口服降糖药的组合，根据临床需要，胰岛素也可与多种口服降糖药联用。②在应用联合治疗方案时，如果补充的胰岛素计量接近生理量（大约40单位／日），说明患者胰岛功能已经严重衰竭，此时应改成胰岛素代替治疗。