口服降糖药的联合应用

　　作用机制一样的同类药物不能联用。而宜将不同作用机制的药物联合应用，这样可以扬长避短，增强疗效，减轻药物的毒副作用。

　　联合用药的原则

　　（1）作用机制一样的同类药物不得联用，宜将不同作用机制的药物联合应用，这样可以扬长避短，增强疗效，减轻药物的毒副作用。

　　（2）一般联合应用两种药物，最多可用三种药物。若还不能使血糖得到满意控制，应及时加用胰岛素治疗。

　　（3）在联合治疗时，要同时兼顾“价效因素”，尽量减轻患者的经济负担。

　　联合用药的时机

　　并非所有糖尿病患者一开始用药就采用联合疗法，这要根据具体情况（如病

　　情严重程度，肥胖与否以及是否存在高胰岛素血症等）来确定。如果血糖只是轻度升高，开始时可给予常规剂量（相当于最大允许剂量的一半）的单一药物治疗；当患者血糖较高，估计单用一种药物很难使血糖控制良好时，可以一上来就采用联合疗法甚至加用胰岛素治疗。一般主张，当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时，就应及早采取联合用药，不要等到单一药物用至最大剂量无效时在考虑联合用药。

　　联合用药的方案

　　磺脲类与双胍类药物联合使用  2型糖尿病的发病机制是胰岛分泌功能缺陷和胰岛素抵抗。磺脲类可促进胰岛素分泌，而二甲双胍可改善胰岛素抵抗，因此，两者联合是一种针对病因的合理配伍，联用后患者空腹血糖，餐后血糖以及糖化血红蛋白都明显下降，二甲双胍可抵消单用磺脲类药物增加体重的缺点，有助于改善血脂异常。一般的原则是：肥胖者首选双胍类药物，当单用双胍类药物效果不佳时，联用磺脲类药物；非肥胖者首选磺脲类药物，当单用磺脲类药物效果不佳时，联用双胍类药物。

　　磺脲类与α-葡萄糖苷酶抑制剂类药物联合使用  当单用磺脲类药物血糖（尤其是餐后血糖）控制不满意时，可以加用α-葡萄糖苷酶抑制剂（餐前嚼碎服用），后者可使餐后血糖明显下降，同时可以减少磺脲类药物的用量，减轻后者对胰岛β细胞的刺激，改善胰岛的功能。但要注意：两者作用相加，有可能增加低血糖的发生率。

　　磺脲类与噻唑晥二酮类药物联合使用 两药联用不仅可以明显改善磺脲类药物失效患者的血糖控制，还可以明显改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素岁水平。对有高胰岛素血症的患者，使其胰岛素水平下降尤为明显。但在联合使用时，要注意可能会出现低血糖，应减少磺脲类药物的剂量。磺脲类和噻唑晥二酮类药物联用的疗效与磺脲类和二甲双胍联用相似，但明显增加体重以及血中低密度蛋白胆固醇水平。

　　双胍类与噻唑晥二酮类药物联合使用  两药均可改善胰岛素抵抗，但作用部位和机制存在差别。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成。噻唑晥二酮类药物改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用。两药和用，彼此作用互补，其增加胰岛素的敏感性和降糖作用叠加，二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白的升高。研究证实，将两用药联用3个月后，空腹血糖可再下降2.28mmol/L，糖化血红蛋白再下降1.2%。

　　格列奈类与双胍类药物联合使用  格列奈类（如诺和龙）对于控制餐后血糖有显著作用，而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更显著。研究表明；两者联用可使血糖控制良好面对体重无影响，低血糖事件的发生率比磺脲类与双胍类药物联用要少。

　　噻唑晥二酮类与α-葡萄糖苷酶抑制剂类药物联和使用  噻唑晥二酮类药物可以改善胰岛素抵抗及糖代谢，α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制餐后血糖升高，两者均不刺激胰岛β细胞，对胰岛功能有保护作用，这两种药物联用适合于餐后血糖轻度升高为主的早期糖尿病患者。

　　如果采用两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标，可选择下列方法：①加用另一种作用机制不同的药物。②维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素或长效胰岛素0.1~0.2U／Kg体重。③改用多次胰岛素注射治疗。